如何确定乳腺钙化是良性还是恶性：乳腺钙化的鉴别诊断与分级

如何确定乳腺钙化是良性还是恶性：乳腺钙化的鉴别诊断与分级1.钙化的形态是决定钙化是否典型良性的重要因素。一般分为良性，可疑型 （中间型）和高度怀疑恶性型。确诊还是靠活检。分析钙化的形态、分布及随时间的变化。点状，圆形或者钙乳，密度均匀，边界清楚，弥漫或散在分布。小叶钙化几乎都是良性的。大小、密度及形态变化很大。此类钙化为可疑恶性，且为BI-RADS分级的4级或5级。诊断方法

1.解剖

每侧腺体有15～20个腺叶。每一腺叶分成20 ～ 40腺小叶，腺叶有单独导管，放射排列至乳头称乳腺导管。

乳腺小叶是乳腺的基本单位，大部分乳腺癌起源于此。

乳腺钙化绝大部分在腺泡内（小叶钙化）和终末导管（导管内钙化)

• 小叶钙化：

点状，圆形或者钙乳，密度均匀，边界清楚，弥漫或散在分布。小叶钙化几乎都是良性的。

• 导管内钙化：

大小、密度及形态变化很大。此类钙化为可疑恶性，且为BI-RADS分级的4级或5级。

诊断方法

分析钙化的形态、分布及随时间的变化。

1.钙化的形态是决定钙化是否典型良性的重要因素。一般分为良性，可疑型 （中间型）和高度怀疑恶性型。确诊还是靠活检。

一.良性钙化

1. Skin Calcifications

通常是空心钙化，不同的位置，形态不会有很大变化。这是和实质钙化的主要鉴别点。 对表面皮肤做切线位投照可证实为皮肤钙化。

2. Vascular Calcifications

沿血管走形，小于50岁的患者，应当考虑冠状动脉疾病的可能，报告中应该提醒患者。

3. Suture calcifications

代表手术后缝线的钙化，典型表现为线样或管状，并常可见线结。

4. Coarse or 'Popcorn-like'

纤维腺瘤（fibroadenoma）：典型的粗大爆米花样钙化。有时在肿瘤包膜边缘形成钙化 表现为环状钙化。与恶性钙化相比 纤维腺瘤的钙化通常较粗大于 2 mm 分布更趋向边缘。

成簇分布，左乳退化型纤维腺瘤：

钙化略小且较密集，注意与恶性钙化鉴别。

5.Large Rod-like Plasma cell mastitis

杆状钙化，沿着导管分布，有时呈分支状 通常见于60岁以上妇女。当小于1 mm和导管内原位癌的线样钙化鉴别困难。

浆细胞性乳腺炎，又叫导管扩张症，是导管内的脂肪性物质堆积、外溢，引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应，导致大量浆细胞浸润。反复发作，破溃后形成瘘管，可以继发细菌感染，长久不愈。所以说是一种特殊的乳腺炎症。

右乳慢性炎症，导管钙化

6. Round and punctate calcifications

• 圆形钙化的大小在0.5-1mm 常见于终末导管小叶单元的腺泡。<0.5 mm，称为点状钙化。
• BI-RADS2:散在的环形钙化。
• BI-RADS3或4级:孤立的簇状钙化或新出现的或位于肿瘤同侧的钙化。

7. Lucent-Centered

空心钙化，也叫中心透亮钙化，呈圆形或卵圆形，1mm-1cm 常见于脂肪坏死，导管内碎片的钙化，偶见于纤维腺瘤。

8. Eggshell or Rim Calcifications

典型的油脂囊肿（oil cyst）“蛋壳”或“边缘型”钙化:

见于脂肪坏死或囊壁的钙化。薄层钙化，厚度一般在1mm以下。

囊肿壁蛋壳样钙化

9. Milk of Calcium

钙乳：一般在囊肿的底部。头尾位呈圆形或无定形，90°侧位上呈半月形或新月形。最重要特点位置不同，形状不同。

10. Dystrophic calcifications

• 这种钙化粗糙不规则 >0.5mm 通常空心样。
• 常见于放疗后或创伤后，约30%在放疗后3-5年发生，也被称为脂肪坏死。
• 有时需与复发的恶性肿瘤鉴别。

二.可疑型钙化

这种钙化呈无定形或粗细不均匀状，常需要活检确定性质。

1.无定形钙化

通常太小或模糊不能判断其形状。

20%为恶性，常为低度恶性的导管原位癌。20%高风险，60%为良性。

术前被归为BI-RADS4，活检显示纤维囊性改变 。

• 腺体致密区无定形钙化，此为BI-RADS4级。
• 活检证实为DCIS合并浸润性导管癌。

无定形钙化

• BI-RADS2: 双侧且弥漫
• BI-RADS3：多发，双侧，簇状
• BI-RADS4：单侧簇状或者随访患者乳腺对侧新发。

2.粗大不均质钙化

BI-RADS4：活检 DCIS

• >0.5mm，不规则，较明显，可以融合。
• 中度考虑恶性。
• 必须与细小多形性钙化（< 0.5mm 高度恶性 ）鉴别。

38岁，粗糙不均质钙化，病理：乳腺增生

粗大不均质钙化的鉴别诊断

1.纤维腺瘤

2.纤维化

3.创伤后萎缩性钙化（脂肪坏死）

4.DCIS

多发双侧提示良性；

簇状，线状或段性分布提示DCIS

高度恶性钙化

• 细小多形性钙化
• 细线状或分支状

细小多形性钙化

阶段性或线性，大小和形状多变，<0.5mm 25-40%为恶性。

BI-RADS5，手术证实为DCIS。

细小多形性钙化

阶段性分布，分为BI-RADS5，手术证实为高级DCIS。

浸润性导管癌，多形性钙化、线虫状、分支杆状钙化。

女，50岁，多簇状细小多形性钙化，右乳外上浸润性导管癌。

不规则肿物伴多形性钙化，浸润性导管癌

细小多形性钙化

无定形，细小钙化 BI-RADS4 病理：纤维囊性增生

细小线样或细小分枝状

细小的线样或弯曲不规则钙化，通常<0.5mm，暗示管腔充填，如“铸形” 。通常为BI-RADS5

阶段性分布，其中有些呈线样分布 BI-RADS5

细小线样或细小分枝状

BI-RADS 5 活检证实高级DCIS

细小线样或细小分枝状

线状分布：沿导管方向线状分布：手术病理：浸润性导管癌。

2.钙化的分布：

• 弥漫散在分布：弥漫性钙化可为散在的钙化或遍及整个乳腺多发一致的簇状钙化。一般为良性。
• 局限性分布：散在分布于较大体积（>2cm）的乳腺组织，且不见于导管内钙化。
• 簇状分布：较小体积（<1cm）的组织内至少有5个钙化，当钙化弥漫分布于整个乳腺为良性钙化；单独的簇状钙化有恶性可能。
• 线样分布：钙化分布于一条线，说明钙化沉积于导管内，典型的见于DCIS将整个导管充填。
• 阶段性分布：钙化沉积于段或叶的导管及其分支。

3.随时间的变化

钙化灶自发溶解消退大部分反映的是良性疾病的发展过程 但不排除恶性疾病发生的可能。一般认为钙化灶保持稳定不变是证明其良性的征象 但并不可靠。有研究发现，在活检证实的恶性组中，25%的患者有8-63个月的稳定的微小钙化。钙化的形态似乎比稳定性更重要，且只有良性钙化的稳定性才可靠。研究还表明，微小钙化逐渐增多或者新出现的患者中，浸润性导管癌比导管原位癌的几率更大。

（左图为伴粗细不均钙化的患者，为BI-RADS3，可能为良性，恶性的可能<3%，6个月后随访时钙化增加了，活检证实为DCIS ）

小结：

钙化是乳腺良恶性疾病的重要征象。根据钙化的形态、分布及随时间变化鉴别其良恶性有规律可循 但在实际工作中 良恶性钙化的形态特点有一定的重叠 两者的鉴别仍有一定难度，有时结合病史和其它影像学方法，确诊还要依靠穿刺活检。