孕晚期出血是怎么回事有宫颈息肉？妊娠早期宫颈息肉是晚期流产和自然早产的危险因素
孕晚期出血是怎么回事有宫颈息肉？妊娠早期宫颈息肉是晚期流产和自然早产的危险因素此外，我们还比较了两组在妊娠中期需要治疗性宫颈环扎术的宫颈功能不全病例的发生率。宫颈机能不全的定义是:孕中期无临床宫缩、分娩或两者同时出现的指征时，子宫颈不能维持妊娠。尽管存在争议，本研究中宫颈功能不全的诊断是在子宫口开放或宫颈长度＜20 mm、无明显感染或炎症、妊娠28周前无频繁宫缩的情况下做出的。在子宫收缩可控的情况下积极进行治疗性宫颈环扎术。为了确定治疗性宫颈环扎术的危险因素，我们将上述危险因素作为混杂因素进行多元logistic回归分析。我们比较了P组和非P组晚期流产和SPTB(妊娠28、34和37周之前)的发生率作为终点。为探讨妊娠早期宫颈息肉是否为晚期流产及SPTB(妊娠28、34、37周前)的独立危险因素，我们将年龄、多胎、晚期流产史、34周前早产史、锥切史、是否存在BV等已知危险因素进行单因素和多因素logistic回归分析。我们对2010年1月至2015年12月期间在札幌
摘要目的： 探讨早孕宫颈息肉与晚期流产、自发性早产(SPTB)的关系。我们旨在探讨宫颈息肉与妊娠中期宫颈功能不全之间的关系。
方法：对2010年1月至2015年12月2941例单胎孕妇进行回顾性队列研究。比较两组妊娠早期有宫颈息肉(P组)142例(4.8%)和无宫颈息肉(非P组)2799例的晚期流产和妊娠28、34、37周前SPTB的发生率。对晚期流产和SPTB的危险因素进行多因素分析。
结果：P组晚期流产及SPTB发生率明显高于非P组。妊娠早期宫颈息肉作为晚期流产和妊娠28、34、37周前SPTB的独立危险因素。P组需要治疗性宫颈环扎的病例数明显高于非P组。
结论：妊娠早期宫颈息肉是晚期流产及SPTB的危险因素。它们也与宫颈机能不全有关。
材料和方法
我们对2010年1月至2015年12月期间在札幌市总医院分娩的4144名妇女进行了回顾性研究。其中，145名在妊娠中期后才被转诊到医院的妇女被排除在本研究之外。此外，还排除了658例在妊娠晚期被送往我院分娩的妇女。其余3341名妇女的妊娠从妊娠前三个月一直到分娩都在本医院就诊。排除多胎妊娠(n = 301)、胎死宫内(n=43)和严重胎儿畸形(n=56)的妇女。其余2941名妇女参加了本次研究。我们将她们分为两组:142名在妊娠早期有宫颈息肉的妇女(P组)和2799名没有宫颈息肉的妇女(非P组)。
在怀孕的前三个月常规检查宫颈，包括宫颈涂片检查和衣原体抗原检查。因此，所有女性都被确认了是否存在宫颈息肉。在日本，孕检时间为：≤孕22周每4周检查一次；23周-35周，每2周检查一次；36周开始，每一周检查一次。在本研究中，宫颈息肉被定义为生长于宫颈管内柔软、有弹性的肿块。它们的大小从米粒大小到拇指指甲大小不等。宫颈息肉的诊断采用肉眼检查。是否切除息肉由各自的医生决定。
调查产妇年龄、妊娠史、分娩史、既往晚期流产史(不含终止妊娠)、34周前SPTB、锥切史、细菌性阴道病史(BV)。怀孕超过12周但少于22周的流产被归为晚期流产。在本研究中，由于胎儿死亡的流产被排除在晚期流产之外。SPTB排除37周前因产妇并发症、妊娠高血压疾病、胎儿生长受限、胎儿状态不稳定或前置胎盘而终止妊娠的患者。
我们比较了P组和非P组晚期流产和SPTB(妊娠28、34和37周之前)的发生率作为终点。为探讨妊娠早期宫颈息肉是否为晚期流产及SPTB(妊娠28、34、37周前)的独立危险因素，我们将年龄、多胎、晚期流产史、34周前早产史、锥切史、是否存在BV等已知危险因素进行单因素和多因素logistic回归分析。
此外，我们还比较了两组在妊娠中期需要治疗性宫颈环扎术的宫颈功能不全病例的发生率。宫颈机能不全的定义是:孕中期无临床宫缩、分娩或两者同时出现的指征时，子宫颈不能维持妊娠。尽管存在争议，本研究中宫颈功能不全的诊断是在子宫口开放或宫颈长度＜20 mm、无明显感染或炎症、妊娠28周前无频繁宫缩的情况下做出的。在子宫收缩可控的情况下积极进行治疗性宫颈环扎术。为了确定治疗性宫颈环扎术的危险因素，我们将上述危险因素作为混杂因素进行多元logistic回归分析。
结果妊娠结局如表2所示，P组和非P组的胎龄和出生体重分别为37.3±4.4周、2771±693g和38.5±2.0周、2910±474g(平均值±标准差)，P组分娩时孕龄明显提前，出生体重明显降低。P组患者晚期流产和妊娠28周、34周和37周前SPTB的发生率明显高于非P组。
表3显示了由单变量分析和多元Logistic回归分析确定的晚期流产和妊娠28周、34周和37周前SPTB的危险因素。多因素Logistic回归分析显示，晚期流产的独立危险因素为晚期流产史(OR=23.8，95%CI4.1-137.5，P＜0.001)和宫颈息肉(OR=13.0，95%CI3.3-51.4，P＜0.001)。
晚期流产史(OR=3.7，95%CI1.2-11.5，P=0.024)、34周前SPTB(OR=2.5，95%CI1.2-5.5，P=0.015)、剖宫产史(OR=7.0，95%CI3.7-13.2，P＜0.001)、宫颈息肉(OR=3.1，95%CI1.8-5.4，P＜0.001)是妊娠37周前SPTB的独立危险因素。
我们在一项回顾性队列研究中首次证明，妊娠早期的宫颈息肉是晚期流产和SPTB的危险因素。
妊娠早期宫颈息肉导致晚期流产或SPTB的原因有两种:一种是临产，因感染导致流产或早产。另一种是宫颈机能不全。我们假设以下宫颈息肉增加的早产发生风险的机制。首先，宫颈息肉成为感染部位，引起上行性感染和绒毛膜羊膜炎，导致分娩的发生和膜破裂。第二，宫颈息肉变性坏死引起炎性细胞因子使宫颈成熟，导致宫颈机能不全。与宫颈息肉相关的炎症细胞产生蛋白酶，导致胎膜脆弱，从而增加了胎膜破裂的风险。
Kanayama和Terao测定了中孕期宫颈黏液粒细胞弹性蛋白酶活性和宫颈黏液白细胞计数，发现宫颈息肉组显著增高，息肉切除后其水平下降。免疫组织化学显示弹性蛋白酶的定位和粒细胞从间质迁移到子宫颈腔。这显示宫颈息肉导致了宫颈管炎症。但与妊娠宫颈息肉相关的化学介质尚未阐明。相反，我们推测宫颈（息肉发生位置）可能存在一些潜在的问题。宫颈本身的局部环境可能是宫颈成熟和感染防御失败的原因。从晚期流产病例的分析来看，与息肉相关的局部炎症在妊娠早期已经被诱发，提示这可能因为蜕膜炎或绒毛膜羊膜炎导致早期流产。
本研究中，宫颈息肉、晚期流产史、妊娠34周前SPTB是宫颈功能不全需要宫颈环扎术治疗的危险因素。美国妇产科医师学会的指南建议有早产史的孕妇在16-24周时经阴道超声评估宫颈长度。此外，对于34周前有早产史、24周前宫颈长度＜25mm的单胎妊娠，建议进行宫颈环扎术。在本研究中，P组有8名妇女进行了治疗性宫颈环扎术，其中2名妇女分别在怀孕17周和18周出现宫颈缩短。3例在妊娠20周左右出现胎膜脱垂。在这些情况下，及时进行治疗性宫颈环扎术可继续妊娠并分娩健康的婴儿。因此，我们建议，对于妊娠早期有宫颈息肉的孕妇，无论有无SPTB病史，都应严格评估宫颈检查结果，如果宫颈缩短明显且呈进行性，应考虑行宫颈环扎术治疗。
值得注意的是，在大多数保守治疗的病例中，息肉在妊娠早期自行消退，从子宫外腔看不到，但应该注意的是，SPTB和宫颈肿大发生在妊娠后期。我们想强调的是，在怀孕期间自行消退的宫颈息肉并不能降低SPTB和宫颈机能不全的风险。
本研究的局限在于我们没有对未切除的宫颈息肉进行组织病理学检查。由于宫颈息肉并不常见，但可能有恶性的表现，因此切除宫颈息肉并进行组织学诊断是合理的。相反，虽然很难完全排除恶性肿瘤，但育龄妇女的宫颈息肉出现恶性肿瘤的频率非常低。我们认为，如果宫颈息肉的表面经子宫颈细胞检验并无异常，保守治疗是可以接受的。息肉的组织学类型与早产发生的关系也有待于进一步研究。
综上所述，妊娠早期宫颈息肉是晚期流产和SPTB的独立危险因素。这种风险在所有早产的妊娠中都很高，与有过早产史的孕妇相当。宫颈息肉也是导致宫颈机能不全的危险因素，因为许多宫颈机能不全的患者在妊娠中期需要进行宫颈环扎治疗。因此，对于妊娠早期有宫颈息肉的孕妇，必须严格使用经阴道超声监测宫颈长度。还应认识到，即使息肉在怀孕期间不再可见，风险仍然很高。
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文献来源：Hirayama E Ebina Y Kato K et al. Cervical polyps in early pregnancy are a risk factor for late abortion and spontaneous preterm birth: A retrospective cohort study. Int J Gynaecol Obstet. 2022 Jan;156(1):64-70. doi: 10.1002/ijgo.13608. Epub 2021 Feb 9. PMID: 33471369.
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