18年川航事故副机长（事故报告出炉川航）
18年川航事故副机长（事故报告出炉川航）2018年5月14日 四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班 机上旅客119人 机组9人。飞机在航路飞行中 驾驶舱右风挡爆裂脱落 飞机失压 旅客氧气面罩脱落 机组宣布最高等级紧急状态(Mayday) 飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤 飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。调查报告首次披露了“5.14”事件完整事发经过。中国民航局认为 川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。目前 中国民航局已经针对航空器设计、风挡设计及制造、电弧探测与防护、风挡检查维护、飞行手册特情处置程序等方面提出了安全建议。右风挡受损后的情况。图片来源/调查报告首次披露事故全程:轮胎爆胎 头等舱靠枕在雅安被发现
来源：上游新闻
6月2日 记者获悉 2018年5月14日 英雄机长刘传健驾驶的川航3U8633航班风挡玻璃空中爆裂脱落事件的“航空器严重症候调查报告” 已于今年5月8日经中国民航局审核通过。
这份长达131页的调查报告显示 川航“5·14”事故最大可能的原因是当事飞机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损 风挡内部存在空腔 在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下 电源导线被长期浸泡后绝缘性降低持续电弧放电 电弧产生的局部高温导致.双层结构玻璃破裂 风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
报告还显示 “5·14”事故中爆裂的风挡玻璃为空中客车公司原厂组件 川航没有对其进行过维修。机长刘传健在事故发生后 在高空缺氧环境中还飞行了近20分钟。
目前 中国民航局已经针对航空器设计、风挡设计及制造、电弧探测与防护、风挡检查维护、飞行手册特情处置程序等方面提出了安全建议。
右风挡受损后的情况。图片来源/调查报告
首次披露事故全程:轮胎爆胎 头等舱靠枕在雅安被发现
调查报告首次披露了“5.14”事件完整事发经过。中国民航局认为 川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。
2018年5月14日 四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班 机上旅客119人 机组9人。飞机在航路飞行中 驾驶舱右风挡爆裂脱落 飞机失压 旅客氧气面罩脱落 机组宣布最高等级紧急状态(Mayday) 飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤 飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。
2018年5月14日当天6点27分 飞机从重庆江北机场起飞 机长刘传健担任责任机长 右座副驾驶为徐瑞辰。
7点7分5秒 飞机座舱高度6272英尺时 飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响 机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹 机组事后描述为“非常碎非常花 全都裂了”。7点7分6秒 副驾驶徐瑞辰说“风挡裂了” 同时飞机出现告警信息。
7点7分10秒 舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声 机长刘传健随即表示“我操作”。
30秒后的7点7分45秒 飞机风挡玻璃在6256英尺爆裂 舱音记录器中出现连续噪音 飞机自动驾驶断开。机长人工操纵飞机 开始下降高度。飞机下降过程中 多次出现报警信息 机组同地面的联系也中断 飞行区域管制通过多种手段持续呼叫机组 但均未收到回应。
7点19分 3U8633机组两次在频率中宣布遇险信号MAYDAY 区管均予以回应 飞机地面恢复联系 飞机继续向成都机场飞行 准备备降。
7点41分 刘传健驾驶3U8633航班在成都双流机场02R跑道落地 飞机部分轮胎爆胎。
7点44分 3U8633与塔台建立联系 机组报告无法自主滑行 有机组、乘务员受伤。
……
2019年7月26日 四川省雅安市宝兴县居民发现丢失的飞行组件。
记者了解到 5月14日事故发生后 中国民航局随即介入调查。调查组对B-6419号机检查发现 驾驶舱右风挡缺失 飞行控制组件向右上方翘起 驾驶室舱内部分组件缺失 副驾驶徐睿晨的耳机和空勤登机证丢失 机长的电子飞行手册丢失 头等舱隔帘、头等舱靠枕等丢失。检查起落架区域 右侧3、4号主轮易熔塞熔化 轮胎泄压 胎皮完好。
2019年7月 四川当地媒体曾报道 在雅安市宝兴县一座高山上曾发现疑似飞机组件。中国民航局事故报告证实 2019年7月26日 雅安市宝兴县当地居民在一座海拔4273m高山上 找到了丢失的飞机组件 同时被发现的还有头等舱靠枕。
副驾驶受损的衬衫及受伤的左臂。图片来源/调查报告
无法取出氧气面罩 “英雄机长”高空缺氧飞行近20分钟
记者注意到 调查报告中披露了更多“英雄机长”刘传健应对此次事故的细节。
飞机右风挡第一次出现裂纹后 副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料 左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹 第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后 机长立即执行下降程序。在下降过程中 副驾驶查找相关程序时右风挡脱落 座舱爆炸性失压 机组转为处置座舱失压。
风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压 副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位 此时右座侧杆出现向前 同时自动驾驶仪断开 飞机姿态瞬间急剧变化 机长立即人工操纵飞机。
机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩 但由于左手操纵侧杆 氧气面罩位于身体左后侧 且飞机抖动剧烈 主要精力用于控制状态 使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地 机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000ft以上高空缺氧环境的时间从5月14日当天7点07分至7点27分 总时间为19分54秒。
调查报告显示 第二机长梁鹏进入驾驶舱后 通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后 立即进行了提醒;机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流 相互鼓励 “事件处置过程中 机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”
事后的访谈证实 机长刘传健和第二机长梁鹏在飞机失压后未感觉到身体明显疼痛 只有副驾驶感觉“胳膊疼” 分析认为这可能是由于被外泄气流带离座位和回到座位的过程中 副驾驶胳膊被驾驶舱的仪表盘等硬物挫伤所致 后来在医院诊断其为“左上臂皮肤挫伤”。
刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员未感觉到明显的耳痛、耳鸣、眩晕等“压耳症状”。2018年5月14日至5月15日 机组3人在成都市第一人民医院进行了电测听检查 机长和副驾驶的听力有下降 第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 (高空气压伤)”。落地以后 机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状 第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点 这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗 症状明显改善 恢复良好。
铝胶带内的空腔示意图。图片来源/调查报告
爆裂风挡为空客原厂玻璃 排除维护不当可能性
中国民航局调查组针对事故中爆裂的风挡玻璃 进行了重点调查。
调查显示 B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件 制造和安装方面无异常记录 无异常维护记录 无异常维护历史 当天没有故障保留 飞行前检查期间没有损坏报告。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性。
据天气信息显示 事发时所在飞行高度及区域无雷电、冰雹等重要天气 排除天气原因导致风挡破裂的可能。对B-6419号机风挡区域检查也未发现有鸟击痕迹。
调查组对B-6419号机右风挡接线盒基座上附着的残存玻璃进行检查发现 残存在接线盒基座上的玻璃裂纹以放射状呈现 起点为基座外的导线过线处(风挡拐角位置)。接线盒内残存的导线绝缘皮碳化 结合残存导线的长度、分布和走向 表明导线端头曾出现了局部高温 且高温区域正处于内层结构玻璃的边缘处 并且过热区域被确定位于两个结构层的边缘。基于电线过热的事实 由于玻璃具有受到热冲击易破裂的特性 可以判定导线端头出现局部高温 导致双层结构玻璃爆裂。
民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论 称本次事件的最大可能原因是B-6419 号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损 风挡内部存在空腔 外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低 在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。
2018年5月14日7点41分 川航3U8633航班在成都机场成功备降。
中国民航局向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议 包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式 评估并改进风挡设计、选 材和制造工艺 防止水汽侵入和存留在电加温系统 降低电弧产生的可能性 避免双层结构玻璃破裂;研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制 确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。
记者注意到 民航局此次事故报告还披露 根据空中客车公司提供的信息 川航“5·14”事故发生前 空客机队曾发生过6起风挡双层结构玻璃破裂事件 但风挡保持了整体结构完整未从机身脱落 飞机安全降落。历史报告显示 电弧放电产生的局部过热是导致风挡双层结构破裂的主要原因之一 和川航“5·14”事故的原因基本一致。
事故报告还对民航局、川航等提出了安全建议 特别是针对刘传健高空缺氧驾驶飞机近20分钟的情况 建议航空运营人在相关手册中明确 如飞行员因为操纵飞机等原因 不方便自己戴上氧气面罩 其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下 第一时间协助飞行员戴上氧气面罩。
记者获悉 国内各航空公司均以5月8日通过的这份报告为基础 认真地进行了相关总结学习 举一反三的调整相关工作。
