尖端扭转型室性心动过速急诊处理（室上性心动过速的急诊处理原则）

尖端扭转型室性心动过速急诊处理（室上性心动过速的急诊处理原则）2．抗心律失常药物4. 当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形QRS心动过速，此时要与室速鉴别。1. 室上速多见于无器质性心脏病的中青年，无明确的病因，其临床特征为突发突止，易反复发作。2. 典型心电图多表现为规则的窄QRS心动过速。对于老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRS心动过速，应注意与其他心律失常进行鉴别。3. 室上速和房扑伴2:1房室传导很容易混淆。II、V1导联出现房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。

室上速最重要的临床特点是突发突止，心动过速频率一般为150～240次/min。心电图上不易区分房室折返和房室结折返性心动过速。房室内折返的逆行P波通常融合在心室波群内不易查及，而旁路折返的逆行P波紧跟在R波之后，若仔细观察常规12导联心电图，往往能在某些导联中见到倒置的P波（图1）。逆向传导折返性室上速，QRS波群宽大、匀齐，与室性心动过速的心电图往往难于鉴别

房室折返性心动过速

（一）诊断要点

1. 室上速多见于无器质性心脏病的中青年，无明确的病因，其临床特征为突发突止，易反复发作。

2. 典型心电图多表现为规则的窄QRS心动过速。对于老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRS心动过速，应注意与其他心律失常进行鉴别。

3. 室上速和房扑伴2:1房室传导很容易混淆。II、V1导联出现房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。

4. 当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形QRS心动过速，此时要与室速鉴别。

2．抗心律失常药物

（6）胺碘酮 主要用于顽固性室上速，尤其是用于心律平治疗无效者或疗效较差者，亦用于伴有器质性心脏病的室上速患者。用量为1mg/kg，以5％的葡萄糖稀释后静推注意避光。

3升压药物 ： 升压药物可以提高血压反射性地增加迷走张力，当收缩压升高到160mmHg时心动过速常可终止，适用于无心、脑血管疾病的患者。可选用的升压药有多巴胺、去甲肾上腺素等。升压药可和抗心律失常药物同用，以提高疗效。

4电生理刺激：电生理程序刺激可延长折返途径中某一段组织的不应期，使再传来的激动无法如期通过，从而中止发作，适用于顽固性室上速。

5电复律射 ： 若血流动力学不稳定，或如果抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复，就应进行电复律。可选择同步直流电复律，单向波能量选择100J～200J（双向波 50J～100J ）。

6特殊情况下室上速的治疗

（1）伴明显低血压和严重心功能不全者：首选同步直流电复律；药物可选用去乙酰毛花苷 注射液、腺苷。

（2）伴有慢性阻塞性肺部疾患者：应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂较安全，应列为首选。

（3）孕妇：尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。当其它措施无效时，可用药物治疗，但选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可适量应用。

7 射频消融治疗 射频消融治疗是根治室上速的唯一手段。患者病情平稳后可建议患者行射频消融治疗。尤其是对于①发作频繁，药物治疗无效或副作用较大；②导致血液动力学改变，引起心脏结构改变，出现心动过速心肌病者，宜尽早行射频消融治疗。

总之，室上速的处理首先决定于血液动力学的状态。器质性心脏病病人发生室上速时，病人耐受差，对血液动力学的影响较大，有可能演变为心室纤颤，因此在血液动力学状态不稳定时宜选用直流电同步转复，迅速终止室上速。而多数室上速发生于无器质性病变的心脏，血液动力学状态稳定，即使有轻度胸闷、胸痛或轻度心脏失代偿的现象，可使用物理治疗或药物治疗