深圳海鲜市场前景（14日内去过新发地）
深圳海鲜市场前景（14日内去过新发地）Q3：您的现居住地区 ____________Q1：姓名 ____________Q2：所在部门
自6月11日起，北京出现1例本地确诊以来，近日连续暴发确诊病例和核酸检测阳性病例，短短3天，已有45人确诊。6月13日15时，北京市疫情防控指挥部将北京西城区月坛街道、北京市丰台区西罗园街道和花乡地区、房山区长阳镇被列为中风险地区；此外北京海淀区所有社区已全部恢复二级响应防控措施。
目前北京发现的新冠肺炎病例感染源头仍不明确，疫情防控措施不能松懈。
小编制作了一份免费的调查问卷，供大家参考使用。
具体问卷模板如下：
Q1：姓名
____________
Q2：所在部门
____________
Q3：您的现居住地区
东城区
西城区
朝阳区
丰台区
石景山区
海淀区
顺义区
通州区
大兴区
房山区
门头沟区
昌平区
平谷区
密云区
怀柔区
延庆区
其他地区
Q4：您从5月30日（含）起是否有前往过“新发地、京深海鲜市场和松榆里市场”
是
否
Q5：您具体去往以下三地中的哪个市场
新发地市场
京深海鲜市场
松榆里市场
Q6：您具体前往的具体日期
____________
Q7：您是否有发热等症状
是
否
Q8：您是否已就医
是
否
Q9：您是否进行隔离观察
是
否
Q10：您从5月30日（含）起是否有接触到访过“新发地、京深海鲜市场和松榆里市场”的公司客户、家属或朋友
是
否
Q11：与您的关系是？
客户
伴侣或家人
室友
朋友
其他
Q12：如是客户，在公司内还是公司外见面？（如与客户有接触此题必填）
公司内
公司外
Q13：与您接触的人员具体去往以下三地中的哪个市场
新发地市场
京深海鲜市场
松榆里市场
Q14：与您接触的人员前往的具体日期（年-月-日）
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Q15：与您接触的人员是否有发热等症状
是
否
Q16：与您接触的人员是否就医
是
否
Q17：与您接触的人员是否进行隔离观察
是
否
Q18：备注（如有其它情况，在表中未有提及，请将填写在备注处）
____________
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