痛风发作为什么要吃别嘌醇（痛风首选抑制尿酸生成还是促进尿酸排泄）

痛风发作为什么要吃别嘌醇（痛风首选抑制尿酸生成还是促进尿酸排泄）非布司他的安全性和有效性优于别嘌醇。在《痛风治疗指南》中，非布司他被作2B级推荐，它的安全性和有效性的确是优于别嘌醇。如，在轻中度肾功能不全（Ccr 30~89ml/min）时非布司他无需调整剂量，慎用于严重重肾功能不全（Ccr <30ml/min）。别嘌醇在Ccr <60ml/min时应减量，Ccr <15ml/min时禁用。4、别嘌醇、非布司他的副反应较苯溴马隆的更少。有研究证实，别嘌醇带来的严重副反应风险是 56000 /1，相较于苯溴马隆的 17000 /1 风险更低。1、不管什么类型的血尿酸偏高，它们都可以较为满意的达到降血尿酸目标。而促尿酸排泄药物在使用前必须明确患者的肾脏尿酸排泄功能，对于尿酸排泄量较高的患者只能使用抑制尿酸生成药物。2、抑制尿酸生成可以保护肾脏。有研究表明，对慢性肾病患者采用别嘌醇和非布司他降尿酸治疗后，可以看到患者肾脏功能衰退的速度明显减

随着人们生活水平的提高，痛风的发病率在我国逐年上升，并且有年轻的趋势。高尿酸血症是导致痛风发作的根本原因。痛风的治疗原则是①尽快终止急性发作；②纠正高尿酸血症；③防止关节炎复发；④防止尿酸肾结石形成。具体的治疗方法在前面的《什么是痛风》、《痛风治疗问题综述》等几篇文章中已讲述，但是在临床实际工作，痛风治疗，首选抑制尿酸生成还是促进尿酸排泄呢？在此继续探讨。

我们知道，治疗痛风最根本的就是要降低体内血尿酸水平。降低血尿酸的方法就是①调整饮食与改变生活方式（即减少嘌呤的摄入）和药物治疗（抑制尿酸生成药、促进尿酸排泄药），那么就有一个问题：首选抑制尿酸生成药还是促进尿酸排泄药呢？

首先必须明确：痛风发作期不建议使用降尿酸药物（包括抑制尿酸生成和促进尿酸排泄药）。这是因为为了避免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。建议应先给予消炎镇痛治疗直到缓解，1-2周后可进行降尿酸治疗。

一、慢性期降尿酸治疗首选抑制尿酸生成药（别嘌醇、非布司他）。其理由有以下几点：

1、不管什么类型的血尿酸偏高，它们都可以较为满意的达到降血尿酸目标。而促尿酸排泄药物在使用前必须明确患者的肾脏尿酸排泄功能，对于尿酸排泄量较高的患者只能使用抑制尿酸生成药物。

2、抑制尿酸生成可以保护肾脏。有研究表明，对慢性肾病患者采用别嘌醇和非布司他降尿酸治疗后，可以看到患者肾脏功能衰退的速度明显减缓。规定时间内，治疗组进入尿毒症的概率显著下降。虽然目前只在慢性肾病患者身上看到疗效，还不能完全推广到高尿酸的全人群，但此项研究仍值得关注。而促进尿酸排泄可能增加尿酸盐结晶在肾脏沉积，损害肾功能。丙磺舒的适应症就是无肾结石或肾结石史、非酸性尿、不服用水杨酸类药物者。

3、别嘌醇有很好的心脏保护效果。有心力衰竭动物模型显示，长期别嘌醇治疗提高了左室功能并防止了左室重构。另外，也有研究表示，别嘌醇治疗可改善伴高尿酸血症的心力衰竭患者的内皮功能和局部血流。不过，该效果目前只在别嘌醇身上看到。非布司他仍需进一步验证。

4、别嘌醇、非布司他的副反应较苯溴马隆的更少。有研究证实，别嘌醇带来的严重副反应风险是 56000 /1，相较于苯溴马隆的 17000 /1 风险更低。

非布司他的安全性和有效性优于别嘌醇。在《痛风治疗指南》中，非布司他被作2B级推荐，它的安全性和有效性的确是优于别嘌醇。如，在轻中度肾功能不全（Ccr 30~89ml/min）时非布司他无需调整剂量，慎用于严重重肾功能不全（Ccr <30ml/min）。别嘌醇在Ccr <60ml/min时应减量，Ccr <15ml/min时禁用。

二、慢性期降尿酸治疗不首选促进尿酸排泄药。其原因有以下几点：

1、有临床研究发现，使用排尿酸药治疗中，有不少患者尿酸排泄量增多，但是血尿酸值仍然很高。这就说明，促尿酸排泄药物并不适合所有患者。

2、目前上市的促尿酸排泄药物主要是苯溴马隆、丙磺舒。

（1）丙磺舒在肾脏功能轻度下降（肌酐清除率<50 ml/min）的情况下难以发挥降尿酸的疗效，要求肌酐清除率（Ccr）小于 50-60ml/min才可使用。

（2）苯溴马隆虽然对肾功能轻度下降者有效，但也存在着严重的肝毒性风险。据国家药品不良反应监测数据库分析显示，苯溴马隆的严重不良反应中肝损害问题比较突出。提醒广大医务人员、药品生产、经营企业以及公众应当了解苯溴马隆的肝损害风险，在使用苯溴马隆时，应从小剂量开始使用，避免同其他具有肝毒性的药物同时使用，治疗期间应定期监测肝功能。

（3）苯溴马隆因为具有肝毒性，故在美国禁止上市，ACR（美国风湿学会）推荐的促进尿酸排泄药物为丙磺舒，但在我国的临床上，苯溴马隆仍被广泛运用，且严重重肝毒性罕见。新版指南考虑到这点，根据国性推荐苯溴马隆，其安全性和有效性高于丙磺舒。在Ccr >60ml/min时，苯溴马隆无需减量，每日50~100mg；Ccr 20~60ml/min需减量；Ccr <20ml/min禁用。

欧洲的一项研究证实，苯溴马隆的肝毒性发病风险为 17000 /1 例，而日本也有研究表明东亚人的肝毒性发病风险概率更高。这是苯溴马隆未能在包括美国的多个国家上市的原因。另外，对肾结石者、尿酸肾病者而言，促尿酸排泄治疗并不适宜。

（3）促尿酸排泄药物能增加结石、尿酸肾病风险，且适应面狭窄、副反应风险大。美国的痛风指南不推荐把将促尿酸排泄药物作为降尿酸首选，只将其考虑为其他降尿酸药物不耐受时的二线方案。

综上所述，在痛风慢性期降尿酸治疗中，首选抑制尿酸生成药（别嘌醇、非布司他），由于非布司他的安全性和有效性优于别嘌醇，可作为首选之首选。促尿酸排泄药物苯溴马隆存在肝损害的问题，提醒医务工作，使用时应从小剂量开始使用，避免同其他具有肝毒性的药物同时使用，治疗期间应定期监测肝功能。

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