腰椎间盘突出症患者的治疗自述（腰椎间盘突出症诊治与康复系列）
腰椎间盘突出症患者的治疗自述（腰椎间盘突出症诊治与康复系列）美国医师协会临床实践指南提出，肌肉松弛剂可缓解腰椎间盘突出症急性期或亚急性期腰背部肌肉痉挛性疼痛，代表药物有氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。脱水剂可有效缓解腰椎间盘突出引起的神经根水肿，代表药物有甘露醇、甘油果糖等。抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛患者可起到一定的治疗效果，但效果并不稳定。神经营养类药物有神经保护和激活下行疼痛抑制通路等作用，有利于缓解神经根或脊髓受到压迫而引起的下肢麻木无力症状，代表药物有甲钴胺、神经妥乐平等，中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组组织制定的《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》肯定了神经妥乐平在腰椎间盘突出症镇痛中的作用。北美脊柱协会临床指南和多项高质量临床对照研究结果表明，短期使用阿片类镇痛药能快速缓解腰背疼痛，代表药物有吗啡、盐酸哌替啶注射液等，但因其成瘾性，临床应谨慎选择使用。随机对照试验结果表明，糖皮质激素类药物可有效缓解炎性疼痛，但应警惕长期大量使
腰椎间盘突出症的发病率在我国逐年增高，且患者趋向于年轻化。腰椎间盘突出症的临床诊疗、康复过程对患者预后有重要影响。
目前国内外仍缺乏腰椎间盘突出症临床管理的相关规范与指南。鉴于此，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究与转化学组组织国内相关领域专家制定了《腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南》。
上次已从定义、分型、诊断、康复4个维度、8条推荐建议方面进行分享（康复医学 | 腰椎间盘突出症诊治与康复系列（一）点击标题，查看文章），本次内容将从最后1个维度——2个治疗方法及18条推荐建议方面进行介绍。
一、非手术治疗
1.非手术治疗适应证：腰椎间盘突出症患者的病情常为进行性加重，非手术治疗一般适用于轻症或疾病早期阶段，如初次起病、症状较轻、病程较短或休息后可自行缓解的患者，也可用于因个体情况不能实行手术治疗的患者。
2.非手术治疗方法与效果：非手术治疗方法有卧床休息、药物治疗、运动疗法和牵引等。卧床休息曾被认为是腰椎间盘突出症的标准治疗方式，但现有系统评价结果表明，与正常活动相比，卧床休息并不有助于缓解疼痛及促进功能恢复；Frost等的一项随机对照研究结果表明，适当活动配合物理治疗对改善腰痛患者功能同样有效。
非甾体类抗炎药可减轻腰背疼痛，其作用机制是抑制环氧化酶活性，阻断前列腺素合成。多项随机对照研究结果表明，单纯应用非甾体类抗炎药能部分缓解椎间盘源性疼痛，但效果并不明显。
北美脊柱协会临床指南和多项高质量临床对照研究结果表明，短期使用阿片类镇痛药能快速缓解腰背疼痛，代表药物有吗啡、盐酸哌替啶注射液等，但因其成瘾性，临床应谨慎选择使用。随机对照试验结果表明，糖皮质激素类药物可有效缓解炎性疼痛，但应警惕长期大量使用该药物可能造成的不良反应。
美国医师协会临床实践指南提出，肌肉松弛剂可缓解腰椎间盘突出症急性期或亚急性期腰背部肌肉痉挛性疼痛，代表药物有氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定等。脱水剂可有效缓解腰椎间盘突出引起的神经根水肿，代表药物有甘露醇、甘油果糖等。抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛患者可起到一定的治疗效果，但效果并不稳定。神经营养类药物有神经保护和激活下行疼痛抑制通路等作用，有利于缓解神经根或脊髓受到压迫而引起的下肢麻木无力症状，代表药物有甲钴胺、神经妥乐平等，中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组组织制定的《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》肯定了神经妥乐平在腰椎间盘突出症镇痛中的作用。
运动疗法可预防腰椎间盘突出症初次起病及复发，随机对照研究结果表明，经常运动的患者疼痛持续时间缩短且复发更少；一项系统评价研究结果表明，早期运动治疗能更好地预防复发。
牵引是临床治疗腰椎间盘突出症的传统手段，牵引方式包括持续牵引和间歇牵引。将牵引纳入治疗方案能够短期内缓解坐骨神经症状，但对腰背痛症状改善不明显。
按摩、热敷、冲击波、干扰电疗法等物理治疗对缓解腰椎间盘突出症状均有一定效果，如体外冲击波疗法在治疗腰椎间盘突出症方面优势明显，能有效缩短疗程、提高生活质量，物理治疗有助于减轻肌肉痉挛，改善局部血液循环，可短期内缓解中等以下程度疼痛。
二、手术治疗
1.手术治疗的适应证：患者的病情程度和意愿是决定手术治疗的重要因素。对于腰椎间盘突出症病史超过6周，经保守治疗无效的患者；腰椎间盘突出症出现神经根麻痹或马尾神经压迫，表现为神经支配区域的浅感觉减退、关键肌肌力下降、尿便功能障碍的患者，应进行手术治疗。
2.麻醉方式的选择：为了提高治疗依从性和手术的安全性，应选择合适的麻醉方式。全身麻醉适用于俯卧位手术，术前应评估心肺功能、肝肾功能、凝血功能，并行动脉血气分析、血红蛋白、血清肌酐、电解质检测以及血型交叉匹配等。对于麻醉时间较长的手术，需注意俯卧位并发症，包括反流、肺部误吸、恶心、呕吐、肺不张等，对于高危患者，应尽量缩短麻醉时间。
硬膜外麻醉适用于侧卧位及无法耐受全身麻醉的患者。前瞻性随机对照研究结果显示，硬膜外麻醉与局部麻醉相比，镇痛效果较好，不良反应发生率较低；硬膜外麻醉更适用于腰椎间盘手术，术后不良反应更少；针对一般情况良好的患者，行单纯腰椎减压手术时硬膜外麻醉优于全身麻醉。
局部麻醉适用于椎间孔镜手术，安全性高，费用较低，术后无需长期卧床，恢复较快，但由于神经根解剖差异，术中患者可能出现明显的神经刺激症状，疼痛、血压升高、腹压升高和切口出血等可导致患者肌肉紧张，影响手术视野。
3.手术方法和效果：根据腰椎间盘突出症的个体差异选择合适的手术方式十分重要，手术方式可分为非融合技术和融合技术。非融合技术包括传统开放性椎间盘摘除术、微创椎间盘摘除术以及腰椎人工椎间盘置换术；融合技术包括传统开放融合技术及微创融合技术。多项系统评价结果表明，对于单纯腰椎间盘突出、无腰椎不稳，且经保守治疗后无效的患者，行开放性手术摘除椎间盘可有效缓解症状。
微创手术经过多年发展，适用范围广，创伤小，恢复快。目前广泛使用的方式有显微镜下腰椎间盘切除术、经皮内镜腰椎间盘切除术、单侧双通道脊柱内镜技术、微创通道腰椎间盘切除术等，上述技术巧妙地结合了传统开放手术和显微内镜手术的优点，为治疗脊柱疾病提供了新的思路。单纯的腰椎间盘突出推荐使用经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术；腰椎间盘突出伴中央椎管狭窄推荐使用单侧双通道脊柱内镜技术。对于腰椎间盘突出症伴有神经根出口狭窄的患者，使用微创通道下腰椎间盘切除术可获得更好的术野。对于腰椎间盘突出症二次手术伴神经粘连的患者，显微镜下腰椎间盘切除术具有更大的优势。
传统开放融合技术包括后路减压椎间植骨融合术、经椎间孔椎体间融合术、前路腰椎椎体间融合术等。多项研究结果表明，对多节段腰椎间盘突出或伴腰椎不稳、脊柱畸形的患者行传统开放融合术安全有效。但腰椎退变性疾病患者行腰椎融合术治疗后会对邻近节段产生不良影响，导致邻近节段退变和病变；过度破坏脊柱正常结构、切除椎板过多等，会导致腰椎手术失败综合征，使腰椎的再手术率增高并最终影响手术效果。
微创融合技术包括微创经椎间孔椎间融合术、斜外侧椎间融合术、全内镜下腰椎微创减压椎间融合术和经皮内镜后外侧椎间融合术等。通道下经不同入路的多种椎间融合术已经广泛应用于临床，可最大程度地维持腰椎稳定性并避免肌肉和神经损伤，同时辅以经皮椎弓根钉内固定术，可达到坚强内固定。
参考文献：中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会基础研究与转化学组.腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南[J/OL].中华外科杂志，2022，60：网络预发表.
