心律失常常规心电图可以查出来吗（干货刘启明心电图危急值）
心律失常常规心电图可以查出来吗（干货刘启明心电图危急值）2. 临床案例·在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。（一）窦性停搏、心室停搏1. 心电图特点· 在规则的P-P间隔中突然无P波出现，可有逸博，或P波与QRS波均不出现；
1972年美国Lundber 教授提出，当临床医学的各种检验结果落入危急值报告范围时，相关人员必须紧急报告。2017年12月，中国心电学会发布了心电图危急值2017中国专家共识。心电图危急值是指心电图记录到的可能危及生命、会导致严重血流动力学异常改变的心电图表现。它主要包括以下四类：疑似急性冠脉综合征（ACS）心电图改变、严重快速型心律失常、严重缓慢型心律失常及其他。
基于该共识的轮廓，中南大学湘雅二医院刘启明教授总结了以上各类心电图危急值的识别与处理要点。第三部分主要针对严重缓慢型心律失常、常见电解质紊乱、急性肺栓塞及其他特殊心电图的识别与处理。
刘启明教授
一. 严重缓慢型心律失常
（一）窦性停搏、心室停搏
1. 心电图特点
· 在规则的P-P间隔中突然无P波出现，可有逸博，或P波与QRS波均不出现；
·在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。
2. 临床案例
男性，70岁，晕厥就诊，其心电图如下。
图1. 心电图示窦性心律，心室停搏7.7秒。
（二）高度房室阻滞
1. 心电图特点
·心房传导突然阻滞，连续出现2次或2次以上QRS波脱落，表现为3:1、4:1、5:1等房室传导；
· 心房率大于心室率；
· 常有心室夺获，P-R间期延长；
· 高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似。
2. 临床案例
女性，56岁，晕厥病因待查，其心电图如下。
图2. 心电图示大多数P波后脱落P波，房室呈1:1、3:1、4:1传导。
（三）三度房室阻滞
心电图特点
· P波与QRS波无固定关系；
· P-P间期相等，R-R间期相等，心房率大于心室率；
·QRS波群形态取决于起搏点部位（20~60次/分）。
图3. 三度房室阻滞心电图。
（四）严重缓慢型心律失常的处理
1. 首先评价是否有血流动力学紊乱
· 轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状，这种情况可以观察，不需特殊处理；
·若心动过缓造成低血压或心绞痛，加重心衰，有晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理。
2. 根据症状轻重和心电图决定处理方法
· 处理基础疾病和诱因；
· 若无症状或轻度症状，观察；
· 若合并黑朦、明显心动过缓，可用药物，如阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺等；
·若有心源性脑缺血或严重持续性心动过缓，则行心肺复苏，药物基础上行临时起搏治疗。
二. 电解质紊乱心电图
1. 低钾血症心电图
男性 ，68岁，肾结石术前检查，其心电图如下。
图4. 心电图示ST段普遍压低，T波低平，U波高大，QU间期延长。
2. 高钾血症心电图
随患者血钾水平升高，逐步引起如下的心电图变化。
图5. 不同程度高血钾症的心电图特点。
男性，66岁，慢性肾功能衰竭，血钾7.2 mmol/L，其心电图如下。
图6. 心电图示T波高尖，QRS波群增宽，P波振幅降低，P-R及QT间期延长。
3. 电解质紊乱相关心律失常处理
对血流动力学障碍的电解质紊乱患者，若出现恶性室性心律失常，首选电复律或电除颤，纠正电解质异常。
（1）低钾血症处理
口服及静脉补钾；严重低钾血症者建议深静脉补钾。
（2）高钾血症处理
· 利尿促进排钾；
· 碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流，葡萄糖酸钙拮抗钾离子；
·严重时可采用血液透析，促进排钾。
三. 急性肺栓塞心电图
1. 临床表现
· 严重呼吸困难、心绞痛、心动过速，可引起咯血及胸腔积液、下肢肿胀及疼痛。
·3%表现为休克或晕厥，严重者可出现心跳骤停或猝死。
2. 心电图特点
· 次大面积肺栓塞患者的心电图可以正常，约占23%；
· SI-QIII-TIII、右束支阻滞，肺性P波或右轴偏，约占26%；
· 电轴左偏，约占7%；
· 非特异性T波改变，约占42%；
· 非特异性ST段异常（抬高或压低），约占41%；
·QRS波群低电压，约占6%；
· 所有的心电图异常一般在2周消失。
心电图是急性肺栓塞最快捷的诊断方法，但单独心电图对肺栓塞的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断，诊断时需结合临床及相关检查。
图7. 上图：胸痛前10分钟心电图。下图：胸痛时心电图，II、aVF导联新出现q波，III导联q波加深，I导联出现S波。
四. 其他现象
（一）Brugada综合征
1. 心电图分型
I 型（穹窿型）
· J波≥2 mm；
· ST段呈穹窿样抬高≥2 mm，末段逐渐降低呈下斜型；
· T波倒置；
·类右束支阻滞图形。
II 型（高马鞍型）
·J波≥2 mm；
· ST段呈马鞍样抬高≥1 mm，末段抬高≥1 mm；
· T波直立或双向。
III 型（低马鞍型）
· J波≥2 mm；
·ST段呈马鞍样抬高＜1 mm，末段抬高＜1 mm；
· T波直立。
图8. 依次为I 型、II 型、III 型Brugada综合征心电图。
2. 处理要点
· 推荐所有Brugada综合征患者改变生活方式；
a. 避免使用导致ST段抬高的药物；
b. 避免酗酒及暴饮暴食；
c. 及时使用退烧药物退烧。
· Brugada综合征心脏骤停幸存者和/或有持续性心动过速时，建议置入ICD；
· 推荐I 型Brugada综合征患者置入ICD；
· 推荐Brugada综合征患者使用奎尼丁或异丙肾上腺素治疗电风暴；
· 存在ICD置入指征，但有禁忌或拒绝植入，且需要对室上性心律失常治疗者，推荐奎尼丁治疗；
· 程序性心室刺激诱发室颤的Brugada综合征患者，推荐置入ICD；
·有电风暴史或ICD反复电击的患者，建议导管消融治疗。
（二）长QT综合征
1. 临床及心电图特点
长QT综合征多见于女性，QTc＞440 ms，QTc＞500 ms为高度异常；T波多变，宽大、有切迹，双向或倒置，U波常较高大，发作时呈尖端扭转型室速（TdP）。
女性，15岁，反复晕厥住院，其心电图如下。
图9. 心电图示QTc达630 ms，T波宽大，V3导联深倒置，并出现TdP。
2. 处理要点
· 诊断长QT综合征患者，避免使用延长QT间期的药物，纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起的电解质异常；
· 推荐长QT综合征患者使用β受体阻滞剂；
· 建议出现过心脏骤停的长QT综合征患者使用β受体阻滞剂，同时置入ICD；
· 使用适量β受体阻滞剂，但仍昏厥或室性心律失常的患者，除使用β受体阻滞剂外还应置入ICD；
·如患者QTc>500 ms，推荐钠通道阻滞剂作为辅助治疗以缩短QT间期；
· QTc>500 ms、无症状携带KCNH2或SCN5A突变的患者，除β受体阻滞剂治疗外推荐置入ICD；
· 不建议使用侵入性电生理检查及程序性心室刺激对心脏性猝死进行风险分级。
（三）T波电交替
其心电图特点是，同导联T波的形态、幅度、极性发生交替性改变，常见于急性心肌缺血、长QT综合征、儿茶酚胺增多症及严重电解质紊乱等，提示心室复极显著不一致。
图10. T波电交替心电图。
（四）R on T 室性期前收缩
其心电图特点是，期前收缩R波落在T波顶点前后30~40 ms处，此时心室处于易损期，心室肌复极极不稳定，极易诱发室速。
图11. R on T室性期前收缩心电图。
总之，临床医生在工作中必须充分重视心电图危急值报告制度，正确快速识别ACS、恶性快速型心律失常、严重缓慢型心律失常、电解质紊乱所致心律失常等危急值心电图表现。一旦发现心电图危急值患者，医务人员须立即采取有效处理措施。
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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 田新芳
