晶状体半脱位处理方法：VC2022宋旭东教授怎样做好先天性晶状体半脱位手术

晶状体半脱位处理方法：VC2022宋旭东教授怎样做好先天性晶状体半脱位手术3.于角膜缘后2.0mm做巩膜瓣；2.晶状体脱位最大方位做结膜瓣，使用双极电凝止血；二期张力环缝合固定的手术方法所有手术均在全身麻醉下完成。术前常规给予复方托吡卡胺散瞳，常规消毒铺巾，开睑器开睑，5.0%聚维酮碘结膜囊消毒，灌注液冲洗结膜囊。1.使用2.2mm穿刺刀在晶状体脱位最大方位的对侧做角膜缘切口，前房注入粘弹剂；

编者按

先天性晶状体不全脱位（congenital ectopia lentis，CEL）是一种较为罕见的晶状体悬韧带异常的疾病，可分为单纯性晶状体不全脱位、伴有眼部其他发育异常的晶状体不全脱位和伴有全身系统发育异常的晶状体不全脱位。对于晶状体脱位范围较大引起其他眼部疾患、视力下降且戴镜无法矫正或弱视的患儿，临床上常采取手术治疗为主。但此类手术极具挑战性，容易出现囊袋破裂、玻璃体疝和人工晶状体脱位等严重并发症，且手术方式尚无统一标准。近年来，以囊袋张力环、囊袋拉钩和囊袋张力带等为代表的囊袋辅助装置的应用，极大程度提高了CEL的手术成功率。2022视觉健康创新发展国际论坛（Vision China）会议上，首都医科大学附属北京同仁医院宋旭东教授分享了二期张力环缝合固定治疗CEL的手术技术。

二期张力环缝合固定治疗CEL的手术技术：操作可控、安全性高、效果稳定

晶状体不全脱位是由于悬韧带功能不全引起的晶状体解剖位置的异常，可分为先天性或后天性，而Marfan综合征、Marchesani综合征和高胱氨酸尿症是CEL的更常见原因，其他原因包括球形晶状体、先天性无虹膜、先天性青光眼、虹膜缺损和视网膜色素变性等。其中，CEL的手术治疗给眼科医生提出了诸多挑战。从术前评估、手术设计和器械选择，术者需进行仔细地权衡，选择最安全、可靠的手术方法。二期张力环缝合固定治疗CEL的手术技术，通过形成IOL－CTR－囊袋复合体的方式，利用聚丙烯缝线模拟悬韧带的作用，最大程度重建了囊袋－悬韧带膈。该技术具有操作可控、安全性高、效果稳定和对特殊设备要求低的特点，适合在CEL的临床治疗中推广应用。

二期张力环缝合固定的手术方法

所有手术均在全身麻醉下完成。术前常规给予复方托吡卡胺散瞳，常规消毒铺巾，开睑器开睑，5.0%聚维酮碘结膜囊消毒，灌注液冲洗结膜囊。

1.使用2.2mm穿刺刀在晶状体脱位最大方位的对侧做角膜缘切口，前房注入粘弹剂；

2.晶状体脱位最大方位做结膜瓣，使用双极电凝止血；

3.于角膜缘后2.0mm做巩膜瓣；

4.使用10-0或9-0双长针聚丙烯缝线固定张力环，双长针一端自角膜主切口穿入前房，并刺穿机化的囊袋，在张力环下方用27G针头经巩膜瓣下引出；双长针另一端自角膜主切口进入前房，在张力环上方经27G针头经巩膜瓣处穿出；

5.拉紧缝线，调整人工晶状体－囊袋－张力环复合体的位置，IOL居中，并将缝线一端绕过巩膜前瓣后打结，线结埋藏于巩膜瓣下；

6.使用调位钩分离人工晶状体和囊袋之间的粘连，行前入路玻璃体切除，切除中央后囊，直径3.0~4.0mm，切除前段玻璃体；

7.缩瞳，灌注液或无菌空气形成前房，水密角膜切口，眼压Tn；

8.使用8-0可吸收缝线间断缝合结膜切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂结膜囊，无菌敷料包眼。

图1. 经巩膜二期张力环缝合手术步骤

A：使用10-0聚丙烯双长针缝线从主切口处入前房，刺穿机化囊袋并从CTR下方穿出囊袋，在脱位侧角膜缘后1.5mm用23G针头在巩膜瓣下刺入并引导10-0聚丙烯缝线穿出巩膜瓣；B：使用10-0或9-0聚丙烯双长针缝线另一端针头自主切口入前房，在脱位侧角膜缘后1.5mm用23G针头在巩膜瓣下刺入并引导10-0聚丙烯缝线自CTR上方穿出巩膜瓣；C：拉紧缝线并固定在巩膜瓣层间，通过缝线松紧调整IOL位置居中并打结；D：调位钩翘起IOL光学部并囊袋内注入粘弹剂；E：行前入路前段玻璃体切除术，切除后囊膜中央3.0-4.0mm和前段玻璃体；F：缝合球结膜切口，灌注液形成前房并水密角膜切口。

典型病例

二期张力环缝合固定治疗CEL的手术要点

宋教授指出，二期张力环缝合固定治疗CEL的手术技术需注意以下要点：

1.术中需注意维持前房稳定，减少前房浪涌的发生，可尽量选用带有主动液流系统的超声乳化设备；

2.连续环形撕囊是手术成功的关键，由于儿童晶状体囊膜较韧，为避免对悬韧带造成进一步损伤，可使用27G针头制作截囊针，刺穿前囊后再进行连续环形撕囊。此外，撕囊过程可在囊袋拉钩辅助下完成，务必确保撕囊口连续、居中，前囊口直径4.5~5.0mm。对于有飞秒激光辅助白内障手术平台的单位，可使用飞秒激光切开前囊，避免对悬韧带造成额外的损伤；

3.使用I/A抽吸皮质需要使用较低负压缓慢进行，避免在周边皮质与囊袋分离的过程中进一步损伤悬韧带，有条件的情况下可使用囊袋拉钩稳定囊袋；

4.在进行前入路前段玻璃体切除时，后囊切开直径在3.0~4.0mm，同时切除后发障；

5.术中前段玻璃体切除范围需足够，且需处理干净疝入前房的玻璃体，避免出现残留玻璃体牵拉视网膜和IOL倾斜的情况；

6.密切术后随访，如遇到悬韧带进行性损伤的情况，可根据IOL不全脱位的范围进行再次CTR缝合固定。

7.CEL患儿悬韧带的异常可导致晶状体出现倾斜、偏中心和曲率增加，可导致患儿出现不同程度的弱视，悬韧带的损伤随年龄增加可进行性加重。因此，CEL患儿术后规范的弱视治疗和密切的随访极为重要。

最后，宋教授总结了二期张力环缝合固定治疗CEL的手术技术的优势

操作可控且设备要求低。仅需要最常见的CTR和10-0双长针聚丙烯缝线，适合技术推广；

安全性高。一期完成晶状体吸除后2~3月，待囊膜纤维化后再进行二期CTR固定术，此时IOL－CTR－囊袋复合体更为牢固，避免出现囊袋撕裂等不可挽回的情况；

效果可靠。该技术使用10-0聚丙烯线模拟悬韧带的功能，将IOL－CTR－囊袋复合体调整至居中的位置，并将缝线固定到巩膜瓣上，远期效果较为切实；

操作简便。可根据脱位的程度和范围，选择1点或多点固定，操作简便；

减少并发症，保障远期视力。二期联合前入路前段玻璃体切除，可最大程度避免视轴区后发性白内障的发生，为患儿弱视训练和远期视力的恢复提供了保证。