对保险合同条款采取的解释原则,保险合同条款有两种以上理解意思的
对保险合同条款采取的解释原则,保险合同条款有两种以上理解意思的经过一二审,法院最终判决:人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十日内向廖某支付保险赔偿金300000元。关于保险公司辩称投保人廖某在2021年5月14日在保单上书写,各方同意把保额降到10万元,重大疾病降到5万元,双方对于合同内容和合同金额已经进行了变更,因投保人与家人商议后认为变更不妥,故未与保险公司办理变更合同手续,且于2021年6月23日将第6年保费按原缴纳金额足额续保,保险公司接受了原缴纳保费金额并未提出异议,应视为双方并未实际变更保险合同,仍按原保险合同履行。双方应根据合同约定,全面履行自己的义务,本案投保人依约交纳保险费,廖某发生保险合同条款规定情形的疾病,保险公司应赔付相应的保险金,故对廖某要求保险公司给付保险金30万元之诉讼请求,于法有据,法院予以支持。法院审理认为,双方均认可廖某因患海绵状脑血管瘤住院,并进行全麻下行导航左下额颞顶开颅左额致痫切除手术治疗的事实。本案的争议
2016年4月27日,投保人廖某与保险公签订了《人身保险合同》一份,并于第二日首次交纳保费1万元。合同约定:投保人廖某,被保险人廖某,投保主险智能星,基本保险金额31万元,附加长险智能星重疾,基本保险金额30万元。《提前给付重大疾病保险条款》记载:重大疾病保险金,被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“重大疾病”,我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的基本保险金额给付重大疾病保险金,本附加合同终止;保障的重大疾病共45种,第4类第28项,与神经系统相关的疾病,良性脑肿瘤;重大疾病释义,良性脑肿瘤是指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为神经乳头水肿,精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,病危及生命。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
2020年6月16日,廖某因症状性癫痫到首都医科大学三博脑科医院住院治疗,诊断为海绵状脑血管瘤,记载疾病编码为M912100/0。2020年6月28日进行全麻下行导航左下额颞顶开颅左额致痫切除手术。2020年7月7日廖某出院。
保险公司称投保人廖某在2021年5月14日在保单上书写,各方同意把保额降到10万元,重大疾病降到5万元。但投保人廖某经与家人商议后觉得不妥,故未与保险公司办理变更合同手续,且于2021年6月23日将第6年保费按原缴纳金额足额续保。廖某已交纳保费6年,共计人民币6万元。
2021年6月9日,保险公司向廖某出具了一份《理赔决定通知书》,“尊敬的廖某先生,您因保险事故提出的理赔申请,本公司经审慎核定您所提供的有关资料与证明,根据保险条款,现抱歉地通知您,因“产品保障—责任标准—不符合合同约定的重疾给付条件”退回您本次理赔申请。随后,原告廖某将保险公司起诉到法院。
法院审理认为,双方均认可廖某因患海绵状脑血管瘤住院,并进行全麻下行导航左下额颞顶开颅左额致痫切除手术治疗的事实。本案的争议焦点是:廖某所患疾病是否属于理赔范围,保险公司是否应给付廖某30万理赔金。
关于海绵状脑血管瘤是否属于良性肿瘤的范围,根据ICD-10国家疾病分类与代码应用指导手册,良性肿瘤D10-D36、D18血管瘤和淋巴管瘤,任何部位,包括形态学编码为M912-M917、M912-M916血管肿瘤、M9121/0海绵状血管瘤(D18.0),可知,海绵状血管瘤应属于脑良性肿瘤的范畴。故对保险公司主张海绵状血管瘤已经归于“良性脑肿瘤”的范畴而受保险保障,其便不能再归于“脑血管性疾病”之下而不受保险保障,法院不予采纳。
关于保险公司辩称合同中已约定了“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”,且已对投保人进行了说明、提示。根据《中华人民共和国保险法(2015年)》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案中,保险公司主张的格式条款“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。”与投保人投保的理赔的良性肿瘤有争议,双方对此有各自解释的,人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。且保险公司提供给廖某的纸质合同中该段格式条款背景阴影标记几乎无法看出,无法起到提示作用,故对保险公司该辩解意见法院不予支持。
关于保险公司辩称投保人廖某在2021年5月14日在保单上书写,各方同意把保额降到10万元,重大疾病降到5万元,双方对于合同内容和合同金额已经进行了变更,因投保人与家人商议后认为变更不妥,故未与保险公司办理变更合同手续,且于2021年6月23日将第6年保费按原缴纳金额足额续保,保险公司接受了原缴纳保费金额并未提出异议,应视为双方并未实际变更保险合同,仍按原保险合同履行。双方应根据合同约定,全面履行自己的义务,本案投保人依约交纳保险费,廖某发生保险合同条款规定情形的疾病,保险公司应赔付相应的保险金,故对廖某要求保险公司给付保险金30万元之诉讼请求,于法有据,法院予以支持。
经过一二审,法院最终判决:人寿保险股份有限公司于判决生效之日起十日内向廖某支付保险赔偿金300000元。