脑卒中通用肌力训练：脑卒中患者运动功能与肌力评估知多少
脑卒中通用肌力训练：脑卒中患者运动功能与肌力评估知多少（2）定量评价法：临床上常用的定量化评价方法主要有两大类：一类是以肌力变化为标准 另一类是以整体运动模式的改变为标准。（1）定性评价法：“Bobath 运动模式测量表”是用定性描述的方法证明治疗或自然恢复情况的变化，但是，是具有争议的 加上 Bobath 评价表繁琐、费时 在正规研究中很少使用。① 要完成功能活动必须达到一定的肌力阈值，肌力阈值与活动的难易程度有关，在达到此阈值之前即使增加了肌力，对功能改善可能影响不大，如图 1曲线上升前的平直段及图2的C段；② 肌力达到一定的阈值后，在一定的范围内肌力的增加对功能的改善作用很大，如图1的曲线的上升段及图 2 的B段，提示在这一阶段肌力增加为功能改善的必要因素；③ 当肌力增高到一定程度后，肌力的增加对功能的改善作用不大，如图1曲线上升后的平直段及图2的A段，提示当肌力到达一定程度后，功能的继续改善可能与其他因素如环境及任务的特异性等有关
脑卒中( cerebrovascular accident CVA ) 是中老年人的常见病、多发病 在脑卒中生存者中 病残率约70 %- 80 % 严重影响患者日常生活 也增加社会及家庭负担。脑卒中后最早、最主要的临床表现常是运动障碍，主要表现为力弱、自主运动控制的丧失、痉挛、神经感觉异常等，由此影响患者的日常生活能力及社会参与能力。因此促进或改善患者的运动功能是CVA 康复的中心任务。而及时、有效地评定对于指导脑卒中患者的上肢和手功能康复治疗、评价治疗疗效、预测功能恢复均有重要的作用。
脑卒中后肌力弱的原因脑卒中后力弱的原因可从肌力产生的结构性因素（肌肉大小或横截面积）、力学因素（肌肉的长度和张力关系、力量和速度关系）及神经因素三个方面来考虑。任何影响这三个方面的因素，均可导致肌力受损。
肌力与功能改善的关系脑卒中后患者功能的改善与基础肌力水平相关，对于一定难度的功能活动，在肌力较弱时，肌力地增加并不能引起功能的显著变化，到达一定的阈值后，随着肌力的增加功能提高很快，并逐渐到达一个平台期，此后肌力再继续增加，对功能的改善也无明显影响。具体如下所示：
由此，我们可以总结出：
① 要完成功能活动必须达到一定的肌力阈值，肌力阈值与活动的难易程度有关，在达到此阈值之前即使增加了肌力，对功能改善可能影响不大，如图 1曲线上升前的平直段及图2的C段；
② 肌力达到一定的阈值后，在一定的范围内肌力的增加对功能的改善作用很大，如图1的曲线的上升段及图 2 的B段，提示在这一阶段肌力增加为功能改善的必要因素；
③ 当肌力增高到一定程度后，肌力的增加对功能的改善作用不大，如图1曲线上升后的平直段及图2的A段，提示当肌力到达一定程度后，功能的继续改善可能与其他因素如环境及任务的特异性等有关，在该阶段进行肌力训练可以维持肌力，但需结合其他功能相关性训练进一步改善功能。
脑卒中后运动功能的评估（1）定性评价法：“Bobath 运动模式测量表”是用定性描述的方法证明治疗或自然恢复情况的变化，但是，是具有争议的 加上 Bobath 评价表繁琐、费时 在正规研究中很少使用。
（2）定量评价法：临床上常用的定量化评价方法主要有两大类：一类是以肌力变化为标准 另一类是以整体运动模式的改变为标准。
① 以肌力降低为标准的方法，即徒手肌力检查法，检查室要求受试者在特定的体位下，分别在减重力、抗重力和抗阻力的条件下完成标准动作。测试者同时通过触摸肌腹、观察肌肉的运动情况和关节的活动范围以及克服阻力的能力，来确定肌力的大小。以肌力为基础的方法操作简便 有些专家仍在使用 但在评测时 必须考虑共同运动、联合反应等方面的影响 否则结果是不可靠的。评定标准如下:
②以整体运动模式改变为标准的方法：对共同运动向分离运动的转化过程进行分级的方法更为合理 是目前国际上比较通用的方法。量表种类很多 主要有以下几种：
1）Brunnstrom 偏瘫分级表：Brunnstrom 评价法可靠、有效、简单、易用 但其致命弱点是不敏感 分级过粗 从测量学角度看还不是一项标准的测量。量表内容如下所示：
2）Fugl-M eyer 评定法（Fugl-Meyer Assessment FMA）: Brunnstrom 基础上建立的定量化的方法——FM A ( 1975) 是应用最广、研究也最多的一种 具有较高的有效性和可靠性。具体内容如下所示：
3）MAS评定法：其信度、效度均被证实 但关于肌张力的效度偏低 因此有关 M AS 的研究一般都不包括肌张力。该方法简单、易行 强调功能模式 测定内容有指导功能训练的作用。具体内容如下所示：
4）BL 运动功能评测表: Lindmark 等修改“ F MA” 表制成的“ BL运动功能评测表” 其可靠性已经过检验。BL 更容易测出微小的康复进展 且评定了患者的双侧肢体运动情况。与“FMA”相比 它增加了身体姿势变换和行走两个方面能力的评定。
5）Rivermead 运动指数、SMES：“Rivermead 运动指数” 、“SMES”是较新的方法。“ Rivermead 运动指数” 专门评估运动能力 适用于门诊患者 其可靠性及效度已由Rivermead证实过。Rivermead 运动指数：
SMES量表是评测运动功能和生活能力的表 主要特点是评测患者在辅助时的运动功能 似乎是偏差最小的运动能力评测法。SMES 结构效果好 与 BL表得分相符良好。S M ES量表分为 3 个部分 : 上肢、 下肢和粗大运动功能 (包括躯干运动、平衡和步态) 上肢功能包括手功能 l 3项 ; 起坐1项；坐位平衡 2 项; 下肢4项; 躯干运动、站位平衡和步态 1 2 项 操作手册详细描述了评测过程 评测需 5~ 25min 视患者病情和评测者经验而定。6）SIAS 评定法:目前的SIAS 评定法均为单一检查 一个人即可操作。评定了双侧肢体功能 有明确的残疾分类意识 还可用一幅简明雷达图直观显示。具体内容如下所示：
7）上肢及手功能评价:中风偏瘫上肢恢复较慢 在康复治疗中是个难题 这与上肢承担复杂、细致灵巧的动作有关。手功能的评定也占有很重要的地位 专门评定上肢的量表因此也很多。目前的评定方法主要分为主观性评定和客观性评定两部分，前者多采用量表，主要包括以肌肉情况变化、运动模式、上肢功能变化和手功能为主的评定四大类，常用量表为包括 Carroll 双上肢功能测试(Carroll Uupper ExtremitiesFunctional Test UEFT)和上肢功能评定表，具体内容请参见下文。后者多采用生物力学方法、神经电生理、功能磁共振和上肢机器人评估系统。量表评定具有良好的信效度，在临床实践中广泛应用，但其主观性较强，难以精确地反映患者功能，且数据不易保存，计算机辅助下的评估系统逐渐在临床开展应用。
Carroll 双上肢功能测试：
上肢功能评定表：
8）步行能力评价:主要是评价步行能力。步行能力是中风恢复过程中最重要的里程碑 一般被单独分出评价。许多步行评价需用昂贵复杂的仪器 常规使用的步行分析方法较少。目前 FIM量表中关于步行的测定 因其相对敏感、简便易行 逐渐在临床上推广使用。FIM量表内容如下所示：
参考文献：
[1] Patten C Lexell J Brown HE.Weakness and strength training in persons with poststroke hemiplegia:rationale method and efficacy[J]. J Rehabil Res Dev 2004 41(3A):293-312.
[2] Bohannon RW. Muscle strength andmuscle training after stroke[J]. J Rehabil Med 2007 39(1):14-20.
[3]袁凌燕 姚鸿恩.脑卒中运动功能评价法的研究进展[J].中国康复医学杂志 2001(02):60-61.
[4]姜荣荣 陈艳 潘翠环.脑卒中后上肢和手运动功能康复评定的研究进展[J].中国康复理论与实践 2015 21(10):1173-1177.
[5]孟繁斌 陈振兵.上肢功能评定表研究进展[J].国际骨科学杂志 2008(06):358-359 365.
[6陈振兵 洪光祥 王发斌.上肢功能评定表[J].中国修复重建外科杂志 2004(06):520-521.
[7]孙启良 张竹青 郭京伟.脑卒中评价方法——SIAS的评介[J].中华物理医学杂志 1998(04):3-5.
[8]顾新.中风患者运动功能的一种评定量表—SMES及其效度[J].国外医学(物理医学与康复学分册) 1997(01):18-20.
