3毫米的肺结节为什么是浸润癌？才5-6毫米肺结节

3毫米的肺结节为什么是浸润癌？才5-6毫米肺结节只有一点点磨玻璃样病灶，但有月牙铲征（砖色箭头）、有血管进入（桔色箭头）、有偏实性成分（粉色箭头），轮廓较清（红色箭头）。病灶开始出现希望得到的帮助：大致明确诊断？观察时间段或手术时机如何把控？图像展示：

肺结节现在是真的多，网络问诊也不少，我们乐于分享病例与进行肺结节科普。结友们也有许多希望自己的问诊以能以病例分享的形式获得更为详细的解答与治疗建议。因为病例分享中，我们会花更多的时间进行影像特征的标注，结友没有问到的一些临床思考也会有展现与分析，对于把握了解自己的病情更有帮助。但在实际工作中，许多问诊病例并不是那么值得详细分析，因为比较普通或没有什么特别，所以难以做到一一分析展示。但也有一些结友听了我们的建议进行手术，并将结果反馈给我。我觉得这样的结友真的非常好，这不单是促进我们的经验积累与进步，也能有利以后问诊的结友。今天分析的这个病例就是一个有事后反馈的病例。我们来看看：

先来看今年2月份问诊时的情况：

疾病描述：

肺结节3年，近期偶有肩痛，后背微胀，偶有黄色粘液样痰，中药虎杖制剂治疗咽炎中。

希望得到的帮助：

大致明确诊断？观察时间段或手术时机如何把控？

图像展示：

病灶开始出现

只有一点点磨玻璃样病灶，但有月牙铲征（砖色箭头）、有血管进入（桔色箭头）、有偏实性成分（粉色箭头），轮廓较清（红色箭头）。

病灶局部边缘不平，有毛刺样征（紫色箭头），血管贴边，没有间隙（桔色箭头）

病灶密度不均，局部有毛刺

病灶处血管影

病灶边缘血管影

冠状位示病灶中间密度略低（也可能是月牙铲征引起的部分区域实质有形成分少一些的关系），边缘有毛刺征与血管贴边，而且与血管之间无间隙。

矢状位也很小，磨玻璃密度，边缘欠光滑，血管进入

当地影像报告：

可见是才5-6毫米的结节，示LU-RADS分类3类。

影像印象：

右上这个病灶虽然小，但看上去密度不均，血管贴近且两者之间无间隙，表面还欠平整，似有毛刺征，磨玻璃部分也明显，轮廓却清。我的感觉是不舒服的，因为用淋巴结、错构瘤、胶原增生、硬化性血管瘤、结核、隐球菌等良性结节都不能解释它的影像特征。当然如果慢性炎伴纤维增生也可能会类似，但没有卫星灶，没有长毛刺，与血管间无缝隙，这样的表现仍让人感觉恶性的可能性更大些。

我的回复：

右上叶这个病灶像是恶性范畴的结节，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大些。由于去年的片子不是薄层，可比性差。有没有进展不好说。我个人觉得还是切了为妥。因为一是密度不是很纯，二是位置在边缘，早点切了肺组织损失少（建议只做楔形切除，不做肺段或肺叶切除）。如果随访进展，要切的范围可能会大些。

结果反馈：

结友听从建议做了手术，术后病理报告微浸润性腺癌。

感悟：

肺结节当比较小时，其实影像特征往往不太明显，只能大致区分边缘光不光、有没有磨玻璃、有没有实性成分、有没有血管进入，但更多影像细节不容易判断，也不一定有。可是如果结节小，而边缘不整、轮廓又清，再加上有确切磨玻璃成分，密度显得偏杂乱有少许实性的感觉，则需要提高警惕，恶性的可能性就会较大，而且容易微浸润性腺癌或以上。因为不典型增生与原位癌容易是纯磨玻璃结节，密度相对低一些。

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