猫咪打完疫苗长肉瘤：猫肿瘤疾病之---猫注射部位肉瘤
猫咪打完疫苗长肉瘤：猫肿瘤疾病之---猫注射部位肉瘤一个14岁的FS DSH的CT图像，其肩胛间裂位于左侧肩胛骨的背内侧一旦FISS被确认，胸片被推荐用于寻找肺转移性疾病的证据。此外，对于辐射和/或手术计划，还鼓励使用先进的成像技术(最常见的是计算机断层扫描，如图，但偶尔也会用到磁共振成像)。如果有轻微的FISS，活检的适应症是基于3-2-1规则。任何肿块持续>3个月，为>2厘米，且/或在注射后1个月内仍在生长，强烈建议进行切口活检。细针穿刺细胞学检查是最不具侵袭性和最便宜的切口活组织检查。虽然它并不总是产生一个确定的诊断FISS，细胞学可以帮助排除或排除其他鉴别诊断，如脓肿。可考虑采用其他形式的切口活检，包括针芯活检、穿孔机活检和楔形活检。由于FISS是异质性肿物，应收集来自不同区域的多个样本以确保最终诊断，特别是在使用低侵袭性活检技术(如针核活检或穿孔机活检)时。在进行切口活检时，必须通过尽量减少出血和在未来的放射和/或外科
猫接种疫苗部位相关肉瘤的发现1979年，野生动物中爆发了狂犬病。当时，很少有猫接种狂犬病疫苗，人们担心家猫会从野生动物那里感染狂犬病，对人类构成威胁。接种疫苗的需要已经很明显了。1985年，开发了两种铝佐剂疫苗，即猫白血病和狂犬病疫苗，并随后在临床上使用。几年后，兽医报告了疫苗接种反应。其中一些进行了活组织检查，发现有炎症，其核心是棕色的无法识别的物质。有人怀疑该材料是铝佐剂、疫苗本身或其组合。1991年，亨德里克报告了首例与疫苗相关的肉瘤。其他人报告了在切除的接种反应部位出现了肉瘤。有趣的是，一些猫在注射疫苗的地方长了多个肉瘤。流行病学关联首先与猫白血病和狂犬病疫苗，后来与猫泛白细胞减少症和猫鼻气管炎疫苗。
2002年的一项研究对3.2万只猫注射了6.2万剂疫苗，结果显示，73只小猫在注射部位出现了炎症，2只猫在注射部位出现了肉瘤。基于这项研究和其他研究的最佳估计是，接种部位的肉瘤发生在1万至10只猫身上。在接种疫苗后，肿瘤发展所需的时间从四周到十年不等。2002年的研究还发现，多价疫苗是一针包含多种病原体的混合疫苗，比单价疫苗(单病原体疫苗)引起更多的炎症反应。此外，添加佐剂的疫苗比未添加佐剂的疫苗引起更多的反应。猫注射部位的肉瘤在25年前首次被诊断出来。
猫注射部位肉瘤(FISS)在20世纪90年代早期就被发现了。在实施更严格的疫苗接种建议和开发添加佐剂的杀狂犬病和猫白血病病毒(FeLV)疫苗的同时，宾夕法尼亚大学的病理学家开始认识到疫苗反应发生率的增加。更重要的是，他们还注意到在接种地点肉瘤的发展有所增加。在过去的20年里，这个问题已经得到了全世界的承认。 随后对FISS病因的研究导致了这样一种假设，即这些肿瘤是由疫苗或注射引起的慢性和强烈的炎症反应引起的，周围的成纤维细胞和肌成纤维细胞最终发生恶性转化。FISS的组织学特征支持了这一理论，其中包括炎性细胞(主要是淋巴细胞)数量增加、多核巨细胞、中央坏死区域，以及在某些情况下巨噬细胞内的灰蓝物质(与以铝为基础的疫苗佐剂一致)。虽然确切的原因和结果还没有完全阐明，但已广泛的理论认为，个别猫的炎症反应加剧和疫苗(或注射)的特点在这些肿瘤的发展中发挥作用。 在接种狂犬病和/或FeLV疫苗与FISS的发生之间存在显著的相关性。此外，研究表明，随着每个接种点接种的疫苗数量的增加，发生FISS的风险也随之增加。具体来说，当在肩胛间区接种疫苗时，发生FISS的风险比未接种的猫高出50%左右;分别接种两种和三到四种疫苗后，这一风险增加到>127%和>175%。2003年，一项前瞻性多中心病例对照研究发表了结果，该研究检查了与FISS发展相关的危险因素。未涉及特定类型或疫苗制造商，与疫苗接种实践相关的因素包括针距、注射器类型、多剂量疫苗瓶的使用以及在一个注射器中混合使用疫苗，这些因素似乎不构成风险。事实上，疫苗的温度是唯一确定的潜在危险因素，这表明在给药之前疫苗应该加热到室温。虽然在疫苗中以铝为基础的佐剂常常被指责在FISS的发展中起作用，但这项研究未能证明这一假设。综上所述，还需要更多的研究来准确确定FISS发展的具体危险因素。
自从FISS得到确诊以来，流行病学研究估计接种过疫苗的猫的发病率为千分之一到0.63分之一。疫苗通常与FISS有关，但也涉及其他注射和植入，包括长效类固醇和抗生素、不可吸收缝合线材料和微芯片，导致名称从疫苗相关肉瘤改为注射部位肉瘤。疫苗接种和肿瘤发生之间的潜伏期从2个月到10年不等。它们在局部极具侵袭性，比不太常见的、与疫苗无关的肉瘤要严重得多。报告的转移率为10%-25%，常见的转移部位包括肺和区域淋巴结。纤维肉瘤是最常见的诊断，但其他报道的组织学类型包括恶性纤维组织细胞瘤、横纹肌肉瘤、粘液肉瘤、脂肪肉瘤、神经鞘瘤、低分化肉瘤、骨外骨肉瘤和软骨肉瘤。在任何可能的接种或注射部位附近发生的任何肉瘤都应被视为FISS，应积极治疗。根据注射的位置 针在政府的角度 和随后的跟踪沿筋膜飞机的疫苗或注射材料 肉瘤可能发生在网站包括(但不限于)肩胛间的区域 在肩胛骨或胸腔 臀部和骨盆的四肢 沿着尾背腹侧腹部。
诊断和分期当猫出现皮下肿块时，考虑病史是很重要的。注意事项包括猫的疫苗接种史、肿块的位置、最初发现时的大小、任何变化以及当前肿块的大小(用卡尺测量).
用卡尺测量肿瘤。注意:由于肿块的大小(4.4厘米)，建议进行切口活检
如果有轻微的FISS，活检的适应症是基于3-2-1规则。任何肿块持续>3个月，为>2厘米，且/或在注射后1个月内仍在生长，强烈建议进行切口活检。细针穿刺细胞学检查是最不具侵袭性和最便宜的切口活组织检查。虽然它并不总是产生一个确定的诊断FISS，细胞学可以帮助排除或排除其他鉴别诊断，如脓肿。可考虑采用其他形式的切口活检，包括针芯活检、穿孔机活检和楔形活检。由于FISS是异质性肿物，应收集来自不同区域的多个样本以确保最终诊断，特别是在使用低侵袭性活检技术(如针核活检或穿孔机活检)时。在进行切口活检时，必须通过尽量减少出血和在未来的放射和/或外科领域中保留活检束来控制肿瘤播种期的风险(图2)。还应避免放置外科引流管，因为它们可能被肿瘤细胞污染并追踪肿瘤细胞。如果怀疑是FISS，强烈建议不要进行诊断性的切除活检，因为肿瘤在少量切除后会快速且频繁地复发，这使得未来的治疗尝试具有挑战性。
FISS切口活检
FISS切口活检。注意:活检的位置是战略性的，这样它就包含在未来的放射和/或外科领域。简称:FISS，猫注射部位肉瘤。
一旦FISS被确认，胸片被推荐用于寻找肺转移性疾病的证据。此外，对于辐射和/或手术计划，还鼓励使用先进的成像技术(最常见的是计算机断层扫描，如图，但偶尔也会用到磁共振成像)。
一个14岁的FS DSH的CT图像，其肩胛间裂位于左侧肩胛骨的背内侧
全血计数、血清生化分析、尿液分析、T4和FeLV/feline免疫缺陷病毒(FIV)检测常作为患者最低数据库的一部分进行。然而，这些测试通常是正常的或指示性的共病，与FISS无关。目前还没有发现FeLV或FIV感染与FISS发展之间的联系。
治疗虽然广泛或根治性手术切除(定义为肿瘤周围各方向3-5厘米的肉眼正常组织和肿瘤周围1 - 2个筋膜平面)是消除肉眼可见的裂隙的主要治疗方法，但治愈仍不常见。大多数肿瘤会局部复发，尤其是单独手术治疗时，报道的中位复发时间从2个月到>16个月不等。复发常发生在沿手术疤痕的多个部位，如图4和图5所示。猫的肿瘤位于四肢或尾巴的远端，截肢或半切除手术会导致较宽的显微外科边缘，因此仅通过手术治疗是可能成功的。然而，在现实中，这些肿瘤必须位于飞节或远端，或前臂或尾部远端三分之一处。Phelps等人报道了采用根治性切除手术的猫的局部复发率为14%，根治性切除手术的边界为5厘米，深为两个筋膜平面。然而，这些结果必须谨慎解释，因为超过三分之一的猫(35%)由于在记录局部复发之前丢失了随访而被从分析中删除。当进行手术切除时，标本边缘应用墨水或缝线标识。整个标本应充分固定在福尔马林，并整体提交给商业兽医病理学实验室进行组织病理学检查。
FISS手术切除后多灶性肿瘤再生。注意:在疤痕的整个长度上都有肿块。
手术后多灶性肿瘤随溃疡复发。注意:在疤痕的整个长度上都有肿块。
为了防止局部肿瘤复发或至少延长无病间隔(DFI)，通常建议采用包括手术和明确放疗在内的多模式治疗。对术前和术后的放疗方案进行了描述，并对两者进行了利弊对比。术前将整个肿瘤及肿瘤周围的正常组织大范围(3-5 cm)进行放射治疗，并在完成放射治疗2-4周后进行手术切除。下图A和B显示了猫术前辐射计划的三维图像，显示了必须辐射的大面积组织。也就是说，术前放射治疗的范围通常更小，暴露在辐射下的正常周围组织更少。此外，在术前放疗中，肿瘤的正常血供得以保留，从而确保周围的细胞氧合良好，因此对辐射更加敏感。这种方法的缺点是术后伤口裂开的风险增加，因为受辐射的皮肤不正常，更容易延迟或受损愈合。术后，一旦手术部位愈合，整个手术疤痕和疤痕周围的正常组织(3-5厘米)将被处理。术后放射治疗的优点是可以在诊断后尽快进行手术，而且不会增加辐射皮肤延迟愈合的风险。然而，辐射场的大小通常要大得多，而且由于手术期间血液供应的中断，癌细胞也更缺氧。在作者的实践中，术前放疗是首选，主要是由于视野较小。
猫FISS调强放疗方案注:(A)肩胛间裂8 cm的背侧三维图像。(B)肩胛间裂8厘米侧位的放射平面三维图像。较深的红色表示总肿瘤体积(GTV)。较浅的粉红色表示计划的治疗体积，即GTV加上周围正常组织的4-5厘米。
根据大多数确定的放射治疗方案，放射治疗在周一至周五进行，持续数周，总剂量为32-63Grey 。辐射对猫的副作用一般比较轻微，主要包括皮肤干燥脱皮;虽然如前所述，延迟伤口愈合是可能的。基于计算机的放射治疗计划和具有机载成像能力的线性加速器正越来越多地用于FISS的治疗，以帮助最小化对周围正常结构(如脊髓、肺、心脏和腹腔内器官)的辐射损伤。必须指出，即使采用积极的多模式治疗方法，局部复发仍然是可能的。克罗宁等人报告了79%的局部治疗失败的猫接受明确的放射治疗后，手术。然而，总的来说，与单独手术相比，平均期限延长，范围从398天到> 1000天。即使加上放射治疗，外科医生获得广泛的显微镜下无肿瘤边缘的能力是复发的可能性和时间的重要预测因素。 化疗在FISS治疗中的作用尚不清楚。被认为，相对较低的转移率反对将其作为一种系统性治疗来预防或减缓远处扩散的进展。然而，由于FISS是极具局部侵袭性的，即使在积极的放射治疗和手术方案下也会出现复发，一些肿瘤医师采用化疗来进一步延长DFI。尽管如此，当在严重疾病环境中使用时，化疗的反应很少是持久的。
局部免疫治疗也被用作手术切除的辅助手段。Jourdier等人研究了一种表达人白细胞介素-2 (NYVAC人IL-2)的基因减毒牛痘病毒载体和一种表达猫白细胞介素-2 (ALVAC猫IL-2)的重组犬痘病毒载体。通过这种方法，病媒病毒进入注射处附近的猫细胞;然后这些细胞产生IL-2，激发局部抗肿瘤免疫反应。局部给予IL-2可降低患者全身毒性的风险。
在这项更深入的研究中，猫被分为三组:控制组、NYVAC人IL-2组和ALVAC猫IL-2组。所有的猫都接受了手术切除和以铱为基础的近距离治疗珠子的放置。免疫治疗组的猫随后在手术疤痕周围注射NYVAC人IL-2或ALVAC猫IL-2。免疫治疗的耐受性良好，仅发现局部炎症，与分别使用NYVAC人IL-2和ALVAC猫IL-2治疗的猫相比，对照组猫的1年局部复发率分别为61%、39%和28%。Jas等人随后进行了一项研究，进一步探讨ALVAC IL-2免疫治疗的安全性和有效性。在这项研究中，所有的猫都切除了肿瘤，然后用基于铱的近距离放射疗法进行治疗。将猫随机分为以下几组:对照组、低剂量ALVAC IL-2组、高剂量ALVAC IL-2组。低剂量组和高剂量组的DFI无差异。与对照组相比，经过治疗的猫的DFI显著降低。处理猫的中位数DFI未达到(>730天)，而对照组猫的中位数DFI为287天(P=0.046)。治疗的耐受性良好，低剂量组和高剂量组的毒性程度无差异。2014年，欧洲发布了ALVAC猫IL-2免疫疗法，作为手术的辅助治疗，以降低纤维肉瘤猫局部肿瘤复发的风险(Merial SAS，里昂，法国)。ALVAC猫IL-2随后于2015年获得美国农业部(USDA)的有条件许可(Merial Inc.， Duluth USA)。治疗指征包括患有纤维肉瘤(直径2-5厘米)但无淋巴结或远处转移的猫。对ALVAC IL-2安全性和有效性的进一步研究正在进行中。
预后大多数已确定的预后因素与局部肿瘤复发有关。当原发肿瘤变大，开始伸展上覆的皮肤并侵犯下下层组织时，皮肤溃疡、疼痛、持续出血、感染和坏死会对猫的生活质量产生负面影响。一个常见的预测局部复发的因素是手术切除的完整性(即干净的边缘)。虽然单独手术治疗的猫尤其如此，但多模式治疗后的不完全边缘也与较短的DFI相关。
既往手术次数与局部复发时间呈负相关;随着手术次数的增加，局部DFI通常减少。这一发现符合首次尝试切除肿瘤是最成功的原则。在第一次切除之前，周围的解剖仍然是相对正常的，并且随着每次肿瘤复发和切除的尝试，需要闭合的组织数量变少，使得用干净的边缘进行切除成为不可能。也符合这一发现的结果好时等的研究 第一次复发平均时间(TFR)大大延长了。研究发现根治性首次切除是延长复发时间的关键。
一项研究得出结论，组织学类型与总生存率显著相关。与患有恶性纤维组织细胞瘤的猫相比，患有纤维肉瘤或神经鞘瘤的猫的生存时间明显更长。报告中位生存时间分别为640天、645天和290天。
由有丝分裂指数、坏死百分率和多形性程度决定的组织学分级与软组织肉瘤的狗的远处转移的可能性有关，在猫中也发现了类似的趋势。分级为FISS的猫更容易发生转移，一项研究进一步表明，有转移的猫总体生存时间更短。无可否认，FISS趋向于更有丝分裂活性，坏死的比例增加，多形性程度更大，表明犬软组织肉瘤分级方案应用于FISS可能导致更高级别肿瘤的报告。作者认为，进一步的研究是必要的，以完全阐明组织分级在FISS管理中的作用。
预防及预防接种建议1996年，与疫苗相关的猫科肉瘤特别工作组(VAFST)成立，其任务是建议修改疫苗接种方案，以减少FISS风险并促进FISS研究。1998年，美国猫科动物从业人员协会(AAFP)建立了一个猫科动物疫苗接种咨询小组，根据个体风险评估制定适当的疫苗接种方案。这些组织，以及包括欧洲猫病咨询委员会(ABCD)和世界小动物兽医协会(WSAVA)在内的其他组织，认识到疫苗在预防猫传染性疾病中的价值和重要性，并已制定建议，以最大限度地减少猫发生FISS的风险。
其中一个区别是核心疫苗和非核心疫苗的区别。所有猫都建议接种核心疫苗，包括流行地区或法律要求的猫泛白细胞减少症(FPV)、猫疱疹病毒-1 (FHV-1)、猫杯状病毒(FCV)和狂犬病。非核心疫苗，包括FeLV FIV Chlamydophila felis Bordetella bronchiseptica feline infectious onitis (FIP)和dermatophyte vaccines，应根据个体风险/收益评估进行接种。制定猫的疫苗接种方案时要考虑的风险变量包括年龄、生活方式和环境，猫只应在必要时接种疫苗，以保持对有实际暴露风险的感染源的保护。遵循这些建议可以避免不必要的猫疫苗接种。
也有人建议在皮下注射(相对于肌肉注射)和推荐的接种地点接种疫苗。皮下注射可以更早、更容易地发现接种后可能出现的任何肿块。推荐的接种地点包括右肘以下的FPV、FHV-1和FCV疫苗，右侧膝关节以下的狂犬病疫苗，以及左侧膝关节以下的FeLV疫苗。另外，在尾部接种疫苗已被证明具有良好的耐受性和有效性。虽然坚持这些建议并不能减少FISS发展的可能性，但患有远端位于四肢或尾巴上的肿瘤的猫可能是截肢的最佳选择，因此可以进行完全的手术切除。肩胛骨和更近端肢体之间的疫苗接种是不被鼓励的，因为在这些部位完全切除腓骨几乎是不可能的。
因为慢性炎症和FISS的发展之间有联系，所以也应该考虑疫苗的类型。无可否认，佐剂在FISS病因学中的作用尚不清楚。然而，由于佐剂被用来促进免疫反应，一些专家建议避免在猫身上使用佐剂疫苗。
最后，尽管FISS是猫接种疫苗的罕见并发症，但重要的是要告知饲主这一风险，以便他们能够密切监测猫接种疫苗后的情况。早期发现是治疗成功的关键因素。还建议准确维护个别患者的医疗记录。文件化的信息应包括:1)推荐的疫苗;2)管理日期;3)接种人员姓名;4)疫苗名称、批号或序列号、有效期、生产厂家;5)管理场所和路线;;6)同时用药和/或治疗;7)对未来疫苗接种的建议。目前，一些疫苗制造商愿意提供资金来抵消治疗患有FISS的猫的费用。兽医的良好记录和文件记录无疑有助于获得这些资金。
