造影剂过敏反应及处理注意事项：神经介入不可忽视的碘造影剂不良事件之造影剂过敏反应及造影剂肾病

造影剂过敏反应及处理注意事项：神经介入不可忽视的碘造影剂不良事件之造影剂过敏反应及造影剂肾病造影剂刺激血管舒缩反应．[Allergy 2005 60(2):150-158]造影剂刺激迷走神经反射;发生机制IgE介导的过敏反应（主）;造影剂刺激肥大细胞脱颗粒 激活补体;

点击「神经介入在线」可快速关注

1

含碘造影剂常见的速发反应

速发反应：指用造影剂后≤1h发生的不良反应。

发生机制

IgE介导的过敏反应（主）;

造影剂刺激肥大细胞脱颗粒 激活补体;

造影剂刺激迷走神经反射;

造影剂刺激血管舒缩反应．[Allergy 2005 60(2):150-158]

速发反应的表现

皮肤粘膜表现：脸红、瘙痒、皮疹。

心血管反应：心律失常、休克、心跳骤停。

全身表现：轻者头痛、恶心、呕吐、肢体疼痛；重者低血压休克、支气管痉挛、抽搐、意识丧失、甚至呼吸停止。

注意：轻微反应可能是致命副反应的先兆。[Int J Angiol 2013;22:149–154. Ring J Messmer K. Lancet 1977;1:466–469 ]

▼过敏症状的分级

速发过敏的危险因素

--造影剂过敏史— 2.5倍风险；

--哮喘史— 10倍严重过敏风险；

--任何过敏性疾病史—3 倍风险；

--心肾疾病、血液病、代谢病 ;

--老年人、脱水；

--服用β阻滞剂/ACEI类药；

--肥大细胞增多症或喉部恶性肿瘤。

[Canadian Association of radiologists journal 2013 64: 193-9. Int J Angiol 2013;22:149–54. J Med Liban. 2012 ;60(3):159-63.]

速发过敏的预防

• 对风险对所有患者：

--注射造影剂后留观30分钟

--复苏药物及设备准备齐全

• 患者（既往过敏者）：

--尽量用不需碘造影剂的替代检查（如超声检查）

--既往多推荐预防性用药，认为可使非离子单体的急发反应从9.1%降至0.5%，使严重急发反应从0.9%降至0.2%。

[BMJ.2006Sep 30;333(7570):675. ChemImmunolAllergy. 2010;95:211-22. MayoClinProc.2012;87(4):390-402. Int JAngiol2013;22:149–154.]

• 最新研究发现，更换高渗离子型造影剂为低渗非离子型造影剂后，可使不良事件从21.4%降至1.7%，而预防性用药的发生率为16.7%，与对照组无明显差异(P=0.18)，提示对高渗离子型造影剂没必要预防性用药。更换造影剂可能是最佳选择。[Abe S et al.Eur Radiol. 2015 Oct 1.]

过敏性休克的抢救

头低足高位：利于血液回流和预防“空室综合症” [J Allergy Clin Immunol.2003;112(2):451-452.]

面罩高流量吸氧：6-10L/min。

静脉输液。

肾上腺素：快速，首选。

抗组胺药：最好用无镇静作用的抗组胺药。

皮质类固醇激素：对抢救无效，在病情稳定后用，可预防迟发反应。

[F1000Research.2015 4:1492. Mayo Clin Proc. 2012;87(4):390-402. Allergy.2010; 65(10): 1205–11. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(3):477-480. Chem Immunol Allergy. 2010;95:211-22.]

▼肾上腺素抗过敏休克的机理 [Chem Immunol Allergy. 2010;95:211-22.]

肾上腺素抢救休克应用现状调查2015年

为了在需要过量静脉应用肾上腺素的预警事件发生后，减少肾上腺素的错误应用机率；美国埃默里大学对放射科46名主治医师、23名研究员、28名住院医师及25名护士进行了调查。

结果发现：13个放射中心中，12个自动化配送系统无肾上腺素。99%的受试者知晓肾上腺素是严重过敏的首选药物；仅52%的受试者知晓肌注肾上腺素的正确剂量，29%者知晓静脉注射肾上腺素的剂量和应用频率 [NandwanaSB et al. AJR Am J Roentgenol. 2015;205(1):90-4.]。

肾上腺素的用法

肌肉注射：0.3-0.5mg/次，股外侧肌注射，8±2分钟起效，必要时5-15分钟可重复。

皮下注射：0.3mg/次，34±14分钟起效

静脉注射：0.1mg 1ml液配为1:10000的稀释液缓慢静脉泵入，最大速度为5-15μg/min。适于过敏性休克，突然大小便失禁、听力视力丧失、跌倒、持续低血压等。[Chem Immunol Allergy.2010;95:211-22.]

应用肾上腺素抗休克的注意事项

肾上腺素的满意治疗窗比较窄（benefit-to-risk）；

静脉团注或快速泵入风险增加；

高血压及缺血性心脏病者风险增加；

应用单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药或可卡因者风险增加；

应用β阻滞剂(甚至眼科)(与肾上腺素对血管α1受体的作用相反)者，对肾上腺素不敏感，要改用胰高血糖素静注(成人1-5mg )，之后5-15μg/min静滴维持。

需高度引起重视的事项

过敏性休克可发生于造影剂试验阴性的患者；

也可能发生于反复用造影剂者；

一旦术中发生无其他原因可解释的休克时，一定要考虑过敏性休克，应尽早应用肾上腺素。

2

迟发过敏反应

迟发反应：指用造影剂后1h-7d内发生的不良反应。

发生机制：为T细胞介导的IV变态反应。

迟发过敏的表现

常为轻、中度皮肤反应；

多具自限性 约75%在3d内痊愈；

皮肤瘙痒、各种皮疹，斑丘疹最常见(约50%)；

Stevens-Johnson综合征；

中毒性表皮坏死松解症；

血管炎 。

迟发过敏的危险因素

• 造影剂迟发反应史—2倍风险；

• 肾衰、心、肝疾病或糖尿病者;

• 白介素-2治疗 (2-4倍风险) ;

• 女性多见;

• SLE或用胼酞嗪降压药者（多见严重迟发反应）；

• 用非离子型二聚体者（3倍风险，仅限于非严重反应）[Am Heart J.2001;141(4):677-683.]。

• 4-6月多发（芬兰）;日裔多见。

迟发过敏的预防

• 有过敏史或正在用白介素-2者，应谨慎；

• 避免使用皮试中交叉反应阳性的造影剂；

• 避免使用非离子型二聚体；

• 可延时查看皮试；

• 可检测淋巴细胞转化实验 (LTT) 和药物激发实验 (DPT)。

[Curr OpinAllergy Clin Immunol. 2013 ;13(4):345-53.]

迟发过敏的治疗

外用皮质类固醇；

抗组胺药；

严重时全身使用类固醇。

[American Family Physician2003; 68: 1781-90.]

3

造影剂肾病Contrast-Induced Nephropathy (CIN)

造影剂肾病：指用造影剂后72h内(SCr) 增加≥ 25% or 0.5 mg/dL(44.2umol/L)，排除其他原因者。发生率为5-14% 。

发生机制

肾缺血：造影剂入体内后，引起肾血流↓ ；内源性NO合成↓；内皮细胞损伤释放内皮素↑ ；PG↓ 、AII↑，导致肾血管先短暂扩张，后持久收缩，肾血流重新分配，肾髓质缺血。

肾小管上皮细胞毒性。

自由基释放↑ ：造影剂致肾小管液体↑，重吸收↑，O2耗量↑，ROS↑。

造影剂阻塞肾小管：水被重吸收后，导致造影剂在肾小管浓集；加之肾血管内皮损伤激活内源性凝血及纤溶系统，引起血中一些活性蛋白及分泌蛋白进入肾小管，与肾小管内的组织细胞碎片形成管型。

▼CIN发生机制[BioMed ResInt 2014 Article ID 358136 15]

CIN的危险因素--患者因素

肾功损害，eGFR<60 ml/min/1.73m2；

糖尿病 eGFR < 30 者，比正常人风险增加20倍；

年龄>70y；

脱水、充血性心衰、24 h内新发心梗、围手术期低血压；

应用肾毒性药、非甾体类抗炎药、ACEIs或ARBs；

其他：贫血、败血症、多发性骨髓瘤、肾移植者。

[The American Journal of KidneyDiseases 2012. 60(4): 576–82. Journal ofNephrology 2012 25(5): 776-81. Int J Angiol 2013;22:149–154.]

CIN的危险因素--操作及造影剂因素

应用途径：动脉注射造影剂；

大剂量使用造影剂；

几天内使用多种造影剂；

造影剂的渗透压和黏度，高渗、高粘度造影剂影响大。

[BioMed Res Int 2014 Article ID 358136 15. Radiology 2013 267(1): 119–128. Clinical Journal of the American Society ofNephrology 2009 4(7): 1162–1169. Clinical Journal of the American Society ofNephrology 2010 5(1): 4–9. Journal of Critical Care 2011 26(6):593–599.]

CIN的防治

动态监测肾功；

减少肾毒性药物，避免应用利尿剂、甘露醇及多巴胺；

选择合适的造影剂：肾毒性—高渗＞低渗≥？等渗。

控制造影剂用量；

适当静脉补水，应用碳酸氢钠；

抗氧化治疗：Vit.C Vit.E N-乙酰半胱氨酸；他汀类药；

血透或血滤：效果不肯定。

[Mayo Clin Proc. 2012;87(4):390-402. Biomed Res Int. 2014;2014:362725. ]

小结

• 循证医学系统评价（2006年）对9个试验的5271例应用造影剂后患者的不良事件分析，发现急发严重不良事件为0.9%；未发现死亡、心肺复苏、不可逆性神经功能损害者，提示严重急发反应是罕见的；

• 另外，迟发过敏反应多具自限性；

• 因此，造影剂的临床选择可能很大程度取决于造影剂肾病的发生情况。

[BMJ. 2006 Sep 30;333(7570):675]

欢迎广大医生积极投稿，分享经典病例。

投稿邮箱：sjjrzx@hh-medic.com