精索静脉曲张治疗进展（精索静脉曲张的治疗现状）

精索静脉曲张治疗进展（精索静脉曲张的治疗现状）2.1.1 经腹膜后精索静脉结扎术VC结扎术早先报道通过阴囊切口途径，然而由于睾丸动脉损伤的高发生率及VC的高复发率，该手术方式未能普及。VC的传统开放式手术治疗根据结扎部位在内环以下或以上分为经腹膜后途径或经腹股沟途径。2 手术治疗理想的VC治疗方式要求在保留睾丸功能的前提下完全阻断精索静脉，且复发率及鞘膜积液、邻近神经损伤或其他潜在并发症的发生率低。2.1 传统开放式手术

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精索静脉曲张(Varicocle VC)是由于精索静脉丰富的侧支血管形成蔓状静脉丛，而静脉瓣膜因为先天缺陷或功能不全，导致血液回流受阻及逆流，从而引起血液淤滞，并以受累静脉的异常膨大和血液逆流为特征，其在全部男性中发病率大约为15%，并被认为是男性不育的最常见原因，大约占不育男性的三分之一。虽然保守治疗包括阴囊支持、减少体力活动和药物抗炎症治疗等可作为初始治疗选择，但往往治愈率较低，且对生活方式有所限制。1949年，Polomo第一次报道了关于VC的外科治疗研究，自那时起手术被认为是治疗VC的有效方法，并且得到不断的改进，目前，精索静脉曲张切除术手术方式多样，尚无一致标准，在此总结目前VC主要的治疗方式以及我们在具体实践中的一些经验。

1 保守治疗

保守治疗通常是对精索静脉曲张患者的首要推荐治疗方式，具体措施包括阴囊支持、非类固醇类抗炎药物治疗及体力活动限制等，其中体力活动限制一般指限制提举或费力的活动。关于保守治疗VC的临床数据有限，其中有一项研究得出通过保守治疗VC相关疼痛得到解决的比率仅为0.04%。至今国际上尚无将保守治疗与外科手术治疗效果相比较的研究，国内有研究发现迈之灵片对于中等程度以下VC患者的精索静脉有一定的回缩作用，对精液质量也有一定的提高，但由于保守治疗方式无法根治VC，绝大部分接受保守治疗的患者最终还是接受手术治疗方案。

2 手术治疗

理想的VC治疗方式要求在保留睾丸功能的前提下完全阻断精索静脉，且复发率及鞘膜积液、邻近神经损伤或其他潜在并发症的发生率低。

2.1 传统开放式手术

VC结扎术早先报道通过阴囊切口途径，然而由于睾丸动脉损伤的高发生率及VC的高复发率，该手术方式未能普及。VC的传统开放式手术治疗根据结扎部位在内环以下或以上分为经腹膜后途径或经腹股沟途径。

2.1.1 经腹膜后精索静脉结扎术

该术式对腹膜后腔的精索静脉进行高位结扎，先前有报道发现只有48%的患者在接受高位精索静脉结扎后疼痛可以得到缓解。而在另一项研究中，将放大镜应用于这一手术方式后，患者疼痛的完全解决、部分解决和失败的比率为别为82.8% 9.2% 和8%。该术式主要问题是较高的复发率和鞘膜积液的形成。

2.1.2 经腹股沟精索静脉结扎术

经腹股沟途径行精索静脉结扎术可选择外环上方行皮肤切口，也可通过腹股沟下途径于外环下方做切口，以避免切开腹外斜肌筋膜。术者可根据自己的经验选择术中是否分离睾丸，但分离睾丸可降低复发率。传统“水冲现象”有助于鉴别动静脉结构，术中用精细的弯血管钳或者显微镊子在血管下施加压力，从而显示其搏动。

有研究指出，传统开放式手术（非显微外科手术）修复VC，疼痛缓解率为：完全缓解54-94%，部分缓解6-42%，失败为0-12%。疼痛平均完全缓解率为72%，失败率为10%，而总体复发率为1.5%，鞘膜积液形成率为0.4%。这些途径操作也可通过放大镜或者外科显微镜进行。近来，有报道通过机器人手术进行该项操作。研究已经明确显微外科腹股沟下精索静脉曲张切除术比非显微技术具有优势。

2.3 腹腔镜手术

腹腔镜下精索静脉曲张结扎术最先于1992年被报道，根据手术途径不同，常规分为经腹腔途径与经腹膜后途径。在小样本回顾性研究中，应用该项技术后精液分析精液质量的改善可达到采用放大镜实行腹股沟途径手术的效果。但是，也有报道其复发率高达5-15%，并且位于精索、提睾肌及横向侧枝静脉以外的静脉难以通过腹腔镜直观的操作。尽管如此，有研究显示腹腔镜精索静脉切除术在减少并发症和复发率方面与腹股沟下显微手术接近。其对疼痛完全缓解率为76-85%，部分缓解率为5-10%，失败率为5-10%，并且复发率为6.8%，鞘膜积液形成率为3%。

2.2 显微手术

显微手术是在开放式手术基础上的改进，手术途径与开放式手术相同，但术中通过放大镜或者外科显微镜完成，上述传统开放式手术中均可全程或部分通过显微设备协助。在过去15年中的报道显示，针对VC导致疼痛的患者实施初次显微外科治疗后，疼痛缓解率分别为：完全缓解53-92%、部分缓解5-20%及失败0-20%。并且疼痛平均完全缓解率为85%，失败率为9%，总体总体复发率为1.5%，且鞘膜积液形成率为0.4%。与传统开放手术相比，疼痛缓解效果方面有很大提升。此外，大规模的回顾性研究也证实显微手术具有非常低的复发率和并发症发生率。

Chawla等报道，针对以往VC外科治疗疼痛缓解失败的患者，应用显微外科腹股沟下精索静脉曲张切开术治疗效果如下：疼痛完全缓解率、部分缓解率及失败率分别为54%、36%和9%。Al-Kandari等将显微精索静脉结扎术与非显微技术效果对比研究，发现显微手术术后无鞘膜积液发生，而开放手术和腹腔镜手术的发生率分别为13%和20%；术后精液质量改善率显微手术为76%，而开放手术和腹腔镜手术分别为65%与67%；术后复发率显微手术为0.25%，而开放手术和腹腔镜手术分别为17.5%与22.5%。且高位结扎精索静脉对于患者局部症状的缓解效果不佳，因此，目前显微精索静脉结扎术逐渐成为精索静脉曲张的首选治疗方式。其优点总结具体如下：（1）显微手术使用放大镜，分离结扎较为精确，且利于对精索动脉和淋巴管术中进行保护，避免术后相关并发症；（2）术中通过挤压远端曲张静脉以及结扎静脉后予以牵拉，可有效缓解患者的症状；（3）手术切口在外环下方，此处无腹腔脏器等干扰，利于操作，手术时间较短；可较为彻底的结扎睾丸静脉及其分支，尽可能避免复发；对于患者，创伤较小，利于恢复，缩短住院时间；且此位置较为隐蔽，术后无明显疤痕。然而，Hopps等人通过研究外环下水平精索的显微解剖发现：精索外静脉平均5.4条；精索内静脉平均为11.1条，其中小静脉(<2mm)为7．9条，中静脉(2～5 mm)为2.8条，大静脉(>5mm)为0.4条，且直径>2mm精索内静脉数量随精索静脉曲张分度增高而增加，可见显微精索静脉游离、结扎较为复杂，术中容易遗漏结扎一些小的静脉，且容易误扎小的动脉。传统的显微操作主要是基于主观判断来辨别动、静脉，因此还是容易出现漏扎、误扎等现象，因而仍然存在有一定的术后复发及相关并发症发生的比例。

我团队在显微精索静脉结扎术中引入了微型血管多普勒监测，细致分离所有精索内静脉及属支，多普勒分别进行监测，发现脉冲式回声后对精索内动脉加以保护，血管多普勒确认为静脉后再进一步处理，术毕用多普勒再次检查动脉血流情况，确认无误扎或损伤。在实际操作中我们发现，仍然有一定比例的动脉在多普勒检测前被误认为是静脉，这些动脉较细、血管壁薄、即使在显微镜或放大镜下观察搏动亦不明显，而多普勒检测可以有效地发现血流搏动声而加以鉴别，避免被误扎的风险。同时，有一些静脉在镜下观察管壁较厚，呈现动脉样外观，导致术中无法决定是保留还是结扎，而多普勒检测后可以放心地进行结扎。总结该手术的要点在于：(1)术者具有熟练的显微操作技术，在分离动、静脉时减少对血管不必要的触碰，并运用利多卡因可以有效避免动脉痉挛；(2)运用微型多普勒检测以确保精索内、外静脉的彻底结扎，而对睾丸动脉、淋巴管加以保护，这是该手术的关键。通过实践我们发现，微血管多普勒监测对于显微手术中鉴别睾丸动脉和提高精索静脉结扎数量具有中重要作用。

2.3 腹腔镜手术

腹腔镜下精索静脉结扎术最先于1992年被报道，根据手术途径不同，常规分为经腹腔途径与经腹膜后途径。在小样本回顾性研究中，应用该项技术后精液分析精液质量的改善可达到放大镜下腹股沟途径手术的效果。有研究报道其复发率高达5-15%，并且位于精索、提睾肌及横向侧枝静脉以外的静脉难以通过腹腔镜直观的操作。但也有研究显示，腹腔镜精索静脉切除术在减少并发症和复发率方面与腹股沟下显微手术接近。其对疼痛完全缓解率为76-85%，部分缓解率为5-10%，失败率为5-10%，并且复发率为6.8%，鞘膜积液形成率为3%。

2.4 介入栓塞治疗

经皮导管栓塞术使用顺行或倒退的经皮血管通道途径，通过静脉造影片显示出静脉解剖，然后应用线圈、气球或硬化疗法进行栓塞。该术式仅需使用局麻，较为快捷方便。在Fayad等人的一项研究中，经皮倒退血管栓塞术用于治疗71名左侧儿科VC患者。术后6月，VC症状消除的患者比率为93%，且在17.5月的随访过程中无临床复发。这显示经皮导管栓塞术是安全有效的。目前来说，该技术在初始治疗VC方面仍逊于显微外科手术方式，其疗效在复发或持久性VC中较好。最近的研究数据显示其在初始治疗精索静脉相关疼痛中的疗效有所改善，然而复发率依旧较显微外科手术高。

3 结语

VC因为导致男性不育近年来越来越受到重视，但其治疗方式依旧是一大挑战。一旦治疗不当或耽搁，其会导致睾丸损伤甚至引起不育。目前VC上缺乏有效的保守治疗措施，临床上主要为手术治疗方式。虽然手术方式逐渐改进，日益完善，但仍缺乏完美无缺的治疗措施。对VC的治疗有待进一步规范与发展。