csco 内分泌治疗（mCRPC患者新型内分泌治疗期间出现PSA升高）

csco 内分泌治疗（mCRPC患者新型内分泌治疗期间出现PSA升高）2016年12月9日及2017年1月24日前后2次为患者行多西他赛化疗，后出现尿路感染伴败血症，于感染科对症治疗后好转。2017年3月8日起行第4次多西他赛化疗。患者自2016年9月21日起口服比卡鲁胺进行抗雄治疗，5天后行“双侧睾丸切除术”。过程顺利，术后恢复良好。2016年10月27日复查PSA下降为49.4ng/ml。■检查结果查体：前列腺大小II度，质地中等，未及结节，中央沟平坦。余无殊。实验室检查：（2016.9.20）前列腺特异抗原（PSA）＞625.0ng/ml。MRI：（2016.9.13）T2/5/10/12及L1/3椎体内多发异常信号，炎性缺血性病变可能；L3椎体压缩骨折伴相应椎管变窄，T10/L3椎体异常，转移不除外，结合临床。病理：住院后行前列腺穿刺活检，病理证实为前列腺腺癌，Gleason评分5 5=10分，考虑高危且伴有脊柱转移、压缩性骨折。■ 诊断结果高危前列

疗效与耐受性俱佳的新型内分泌治疗，或是优于传统内分泌治疗及化疗的更优选择。

病例一览

■病史介绍

67岁男性患者，因“排尿困难半年，腰痛伴下肢放射痛半年”入院。高血压病史30余年。

■检查结果查体：前列腺大小II度，质地中等，未及结节，中央沟平坦。余无殊。实验室检查：（2016.9.20）前列腺特异抗原（PSA）＞625.0ng/ml。MRI：（2016.9.13）T2/5/10/12及L1/3椎体内多发异常信号，炎性缺血性病变可能；L3椎体压缩骨折伴相应椎管变窄，T10/L3椎体异常，转移不除外，结合临床。病理：住院后行前列腺穿刺活检，病理证实为前列腺腺癌，Gleason评分5 5=10分，考虑高危且伴有脊柱转移、压缩性骨折。■ 诊断结果

高危前列腺腺癌伴骨转移及多发淋巴结转移；高血压病。

■治疗经过

患者自2016年9月21日起口服比卡鲁胺进行抗雄治疗，5天后行“双侧睾丸切除术”。过程顺利，术后恢复良好。2016年10月27日复查PSA下降为49.4ng/ml。

2016年12月9日及2017年1月24日前后2次为患者行多西他赛化疗，后出现尿路感染伴败血症，于感染科对症治疗后好转。2017年3月8日起行第4次多西他赛化疗。

化疗结束后，患者于同年7月14日起开始比卡鲁胺抗雄治疗；2018年2月8日起换用氟他胺治疗，但PSA逐渐升高；4月26日后改为阿比特龙 泼尼松方案，PSA随后显著降低；12月24日起调整为阿比特龙 地塞米松方案，PSA继续保持在令人满意的低水平。

2019年4月22日，患者接受雄激素剥夺治疗（ADT） 阿比特龙 泼尼松治疗的同时，接受了局部骨放疗。随访至今，患者PSA一直保持在4.0ng/ml以内，病情控制良好，生活质量较佳。

患者治疗期间PSA随访结果如图1：

图1 患者PSA随访结果

（图片来自陈伟教授真实病例）

病例分析

此例患者最早于2016年9月19日因排尿困难及腰痛伴下肢放射痛就诊并住院，期间查出高危前列腺癌伴骨转移及多发淋巴结转移，PSA高达625ng/ml，Gleason评分为10分，病情不容乐观。起初为患者采取了口服比卡鲁胺及双侧睾丸切除的药物 手术 化疗的综合治疗方式。患者症状缓解，PSA显著下降，但化疗后曾发生过尿路感染伴败血症，这属于化疗常见不良事件之一。

6个月后，患者为求继续化疗，于2017年3月8日再次入院。4轮化疗后，患者先后接受比卡鲁胺、氟他胺等药物治疗，但疗效一般，PSA出现升高，判断患者已进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段。因此，自2018年4月26日起，治疗团队决定为患者采取指南推荐的更有效治疗措施，即含阿比特龙的新型内分泌治疗。

采用阿比特龙 泼尼松治疗后，疗效可谓立竿见影，患者PSA稳步下降，保持在令人满意的较低水平。治疗8个月后随访发现PSA升高，将泼尼松换为地塞米松后，重新得到较好的PSA长期应答。

尽管2019年10月21日复查发现PSA略有上升，但同时进行的SPECT检查结果提示病灶缓解。有文献显示，即使PSA出现上升，使用阿比特龙治疗的远期总生存相比其他方案也是更长久的。因此，不应单单将PSA升高当作治疗失败标志或阿比特龙停药标准，应结合影像学改变和患者临床症状来进行综合评估。之后几次复查中，患者PSA始终小于4.0ng/ml，处于可接受范围内。

这些检查结果提示，在患者出现内分泌治疗下的生化复发后，为其及时换用含阿比特龙的新型内分泌治疗是正确选择，帮助患者最大程度延缓了病情进展。

病例提供专家

陈伟教授

陈伟，温州医科大学附属第一医院泌尿外科副主任医师、医学博士。中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员、浙江省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员、浙江省泌尿外科学会微创学组委员、浙江省发明协会内镜外科专业委员会委员、浙江省性学会第二届性医学专业委员会委员、《现代泌尿外科杂志》审稿专家。

专家点评

■点评1

本例患者于2016年9月确诊为高危转移性前列腺癌时，对内分泌治疗相当敏感，可见当时处于激素敏感状态，疾病分期属于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）。按照最新指南，能为这类患者带来较大生存获益的一线治疗选择当属含阿比特龙的新型内分泌治疗，即ADT 阿比特龙 泼尼松方案。可惜的是，当时阿比特龙的高危mHSPC适应证尚未在国内获批，因此只能按指南选择比卡鲁胺、氟他胺、化疗等传统治疗。

传统治疗下，患者于2018年4月26日发生进展，进入mCRPC期。而mCRPC正是阿比特龙的另一大适应证，因此治疗团队果断为其换用含阿比特龙的新型内分泌治疗，这一治疗方式符合指南推荐，也有充分的临床获益证据。患者采用阿比特龙治疗至今近1年时间，病情控制良好，PSA保持深度应答状态，生活质量佳。

专家简介

李恭会教授

李恭会，主任医师、教授、博士生导师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科主任，中国医促会腔镜内镜外科分会常委，中国医师协会男科医师分会全国委员，中华医学会泌尿外科学分会（CUA）感染与炎症学组副组长，浙江省医学会泌尿外科分会副主任委员。

■点评2

本文中这位患者，假如是在2019年之后被确诊为mHSPC，想必不少临床医生为其做出的第一治疗选择都会是实行“hitting hard”（一步到位、重锤猛击）策略，即第一时间启动疗效更为显著的含阿比特龙的新型内分泌治疗方案。同时，安全性较差、副作用较大的化疗可能并不会被纳入考虑范围。本例患者化疗后出现的尿路感染伴败血症等不良事件，或许可以避免；其转为mCRPC的时间也可能会被进一步推迟。

当然，患者进入mCRPC期后，得到了及时的阿比特龙治疗，且治疗效果相对理想，依然有希望获得较长时间的疾病缓解状态和较高质量生活。如今，大量转移性前列腺癌患者可以得益于阿比特龙这一新型内分泌药物，在诊断为mHSPC后便可得到更为有效且毒副反应更小的治疗。目前阿比特龙的高危mHSPC和mCRPC两个适应证均已在国内获批且进入医保，相信将有更多患者可以从中获益。

专家简介

潘寿华教授

潘寿华，主任医师，绍兴市人民医院泌尿外科副主任、泌尿外科肿瘤病区主任，浙江省医学会泌尿科分会微创学组委员，泌尿外科绍兴市医学会泌尿外科分会委员，绍兴市卫计委生殖健康讲师团成员。先后在浙江大学附属第一医院、上海新华医院、广州医科大学附属第一医院、新加坡樟宜医院及台湾义大医院进修学习。