慢性心力衰竭患者如何保护心脏（心力衰竭心脏疾病的最终结局）

慢性心力衰竭患者如何保护心脏（心力衰竭心脏疾病的最终结局）心衰分为A、B、C、D四个阶段，显然每个阶段预防的重点是不一样的。对于心衰心衰，主要有三级预防。发展到最后阶段的心衰是很可怕的，药已经没有效果了，躺也躺不下去，只能坐在病床上，一直费力的喘气。阶段B：——前临床心衰阶段阶段C：——临床心衰阶段阶段D：——难治性终末期心衰阶段

心力衰竭（简称心衰），是各种心脏疾病的最终结局。当高血压、冠心病这些心血管疾病一旦出现心衰的症状，往往提示结果不太妙。在我国，人们的思想往往是比较重视治疗，而轻视预防。这种想法是不正确的，在我看来预防的地位不说比治疗重要，至少应该做到防治并重。今天，陈大夫主要给大家科普一下心衰的防和治？

我国心力衰竭的现状

1、发病率高

• 经济发展和生活方式的改变，导致高血压、糖尿病、冠心病患病人数不断的增加，这些疾病最终的结局是心衰。
• 医学的发展把很多本来救不活的急性心肌梗死的病人救活了，这一部分病人最终发展成为心衰。
• 人口老龄化，增加了心衰病人。2019年统计的数据，我国大于65岁的老人占人口数的11.5%，老龄化率占世界第10位。中国人口多，老年人基数就大，大于80岁人群心衰的患病率增加到12%。

2、病死率高

• 国外研究发现，心衰住院患者，30天、1年、5年的病死率在10.4%，22%，42.3%。心衰的5年生存率和一些恶性肿瘤差不多。
• 国内研究，对10714名心衰患者调查显示，1980年、1990年、2000年住院期间病死率分别是15.4%、12.3%、6.2%。

心衰发展经历的四个阶段

阶段A：——前心衰阶段

• 这个阶段的意思：虽然还没有得心衰，但是是心衰的高危人群。
• 阶段A包括的人群：高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、代谢综合征、酗酒、心肌病家族史等等。
• 打个比喻：这个阶段相当于拿到了通往心衰的动车票，还没上车

阶段B：——前临床心衰阶段

• 这个阶段心脏已经出现问题了，比如肥大了。但是心脏还能熬得住。因此，还没有出现心衰的症状。
• 阶段B包括的人群：左心室肥厚、陈旧性性心肌梗死、没有症状的心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄、关闭不全等等）
• 打个比喻：这个阶段相当于已经上动车了，已经在路上了。

阶段C：——临床心衰阶段

• 这个阶段心脏已经熬不住了，出现症状了。
• 心衰的具体的症状包括：呼吸困难（从轻到重依次：劳力性的呼吸困难，夜间阵发性的呼吸困难，端坐呼吸）、运动耐力的下降（原来可以爬楼梯3楼，现在只能爬到1楼就上不去了）、体循环或者肺循环的淤血（下肢水肿）。【心衰详细的症状可点击链接：心脏衰竭的前因后果以及患病后的自我管理】
• 打个比喻：这个阶段相当于已经到达目的地的车站了

阶段D：——难治性终末期心衰阶段

• 这个阶段差不多走到人生尽头了，治疗药物也发挥不了多大的作用了，整个心脏差不多油尽灯枯了。
• 这种病人常常因为心衰反复的住院，而且出不了院。

发展到最后阶段的心衰是很可怕的，药已经没有效果了，躺也躺不下去，只能坐在病床上，一直费力的喘气。

心衰的三级预防

心衰分为A、B、C、D四个阶段，显然每个阶段预防的重点是不一样的。对于心衰心衰，主要有三级预防。

一级预防：预防从阶段A进展到阶段B

• 即出现心衰的危险因素，比如糖尿病、高血压、肥胖就要开始好好的控制，防止出现心脏结构性的改变。

二级预防：预防从阶段B进展为阶段C

• 即防止没有症状的心衰，进展为有症状的心衰。

三级预防：预防阶段C、阶段D的心衰出现恶性事件

• 即防止心衰进一步加重，出现恶性的心率失常、猝死等恶性事件。

如何进行心衰的防与治？

心衰的三级预防，除了一级预防是对危险因素的控制外，二级和三级预防都是对心衰的治疗。

心衰的一级预防，主要针对心衰的危险因素的控制和治疗。

1、控制“三高”、肥胖，戒烟限酒等

• 高血压是心衰最常见、最重要的危险因素。长期的高血压本身会导致左心室的肥厚，另外高血压还会导致冠心病，造成心脏急性或者慢性的缺血，而导致心衰。长期有效的控制血压可以使心衰风险降低50%以上。
• 血脂异常会导致冠心病，冠心病会导致心衰的发生。因此，血脂异常要积极的治疗，特别是冠心病合并血脂异常的，需要使用他汀来降低心衰的风险。
• 糖尿病患者心衰的风险是正常人的4倍。一方面，糖尿病显著增加了冠心病心衰的风险；另一方面，糖尿病本身会导致糖尿病心肌病，导致心衰。
• 对肥胖的控制、戒烟、限制饮酒等等都有助于预防或者延缓心衰的发生。

心衰的预防看起来使最简单的，也是最容易被人忽视的，但是确实很重要。

2、心衰高危人群的筛查

• 研究证明，B型利钠肽（BNP）可以预测心衰的发生。对于心衰的高危人群（高血压、糖尿病、心血管疾病等），当BNP＞50ng/L，经过医生及时干预，可以预防心衰的发生。

心衰的药物治疗：

一、利尿剂

利尿剂是心衰患者改善症状的基石。利尿剂的种类主要有4种，根据具体的情况，选择不同的利尿剂：比如

• 患者有很明显的液体潴留（下肢水肿明显，呼吸困难明显），首选袢利尿剂——呋塞米，除了呋塞米，托拉塞米、布美他尼都属于袢利尿剂。
• 当常规的利尿剂效果不好，患者有低钠血症的，可以考虑使用托伐普坦。

利尿剂的使用，要以患者每天体重下降1-2斤最好，等症状缓解、病情控制后，要以最小的剂量长期维持。

利尿剂

二、肾素—血管紧张素系统抑制剂

1、普利类（ACEI类）

• 普利类降压药，全名肾素血管紧张素转换酶抑制剂（英文简写ACEI类）。这类药物包括福辛普利（蒙诺）、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等等。
• ACEI类药物是治疗心衰的基石和首选药物。研究表明，ACEI可以降低心衰的发病率和病死率16%-28%，还可以降低心衰的再入院率。
• 因此，只要患者有高血压就可以使用ACEI类药物进行一级预防了。

2、沙坦类（ARB类）

• 沙坦类，全称血管紧张素II受体阻断剂，英文叫做ARB类。这类药物包括：缬沙坦（代文）、氯沙坦（科素亚）、厄贝沙坦（安博维）、奥美沙坦（奥坦）等等。
• ACEI和ARB差不多算是同一种类型的药物，通常把两种药物放一起讲。对于心衰患者，ARB的效果和ACEI差不多。
• 使用ACEI的副作用是会出现刺激性的干咳，对于亚洲人更加容易发生。当ACEI药物患者不能用的时候，就可以使用ARB来代替。
• 在ARB药物中，坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦这三个药物研究的最多。因此，优先选择这三个药物。

3、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

• ARNI是两种药物的组合，分别是缬沙坦和脑啡肽酶，代表药物是沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）。
• 沙库巴曲缬沙坦对于心衰患者的效果更好。研究表明，与依那普利（ACEI类）相比，沙库巴曲缬沙坦能够使心血管死亡和心衰住院的风险降低20%，心脏性猝死降低20%。注意了，是在ACEI的基础上，进一步的降低了发病率和病死率。
• 但是这个药物使用是有条件的，高血压患者是不建议用的。

三、β受体阻滞剂

• β受体阻滞剂，也是一种降压药物。和ACEI一样，也可以延缓或者逆转心室的重构。
• 研究表明，与安慰剂比较，β受体阻滞剂（研究使用的时：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛这3个药）可以降低患者全因死亡率34%-65%，降低猝死风险41%-44%，降低心血管死亡或住院风险27%-38%。
• 但是这个药起效比较慢，需要2-3个月才能出效果。

对于心衰患者来说，β受体阻滞剂联用肾素—血管紧张素系统抑制剂（ACEI或者ARB或者ARNI）效果更好

四、醛固酮受体拮抗剂

• 醛固酮受体拮抗剂在国内只有螺内酯，螺内酯也具有防止心肌纤维化和心室重塑的能力，可以降低慢性心衰的病死率。
• 因此在ACEI的基础上，加用螺内酯，对心衰患者更加有利。
• 研究表明，对于左室射血分数（LVEF＜35%）的心衰患者，在标准治疗的基础上，再加上螺内酯可以使2年住院风险再次降低35%。

五、其他药物

治疗心衰其他的药物还包括伊伐布雷定、洋地黄类（地高辛）、。

• 伊伐布雷定，可以降低心率；在使用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后，如果患者的心率依然大于70次可以使用。
• 地高辛主要是增加心肌的收缩力，对心衰死亡率的影响是中性的（既不降低也不升高），但是降低住院风险。

心衰患者植入电子器械治疗：

主要包括CRT（心脏在同步化治疗）和ICD（植入式自动体内除颤仪）治疗。

• 在药物治疗3个月后，心衰患者还是存在左室射血分数（LVEF≤35%），心电图QRS波时限≥130ms，左束支传导阻滞，可以进行CRT治疗，可以改善心衰的症状和降低病死率。
• 心衰患者伴低LVEF，曾经发生过恶性心律失常（心脏骤停、室颤、室速），植入ICD可以预防心衰患者猝死的发生。另外，LVEF≤35%，预计生存1年以上，心肌梗死40天以上的也可以安装ICD预防猝死。

植入体内自动除颤器

心脏移植治疗

• 对于终末期的心衰，药物没效果了，可以考虑进行心脏移植，是一种有效的办法。

总结：

• 心衰的三级预防，除了一级预防是对危险因素的控制外，二级预防和三级预防都是对于心衰的治疗。
• 对于心衰的治疗，在控制症状方面，主要是使用利尿剂。
• 在降低发病率和病死率方面，主要是肾素—血管紧张素系统抑制剂（ACEI或ARB或ARNI）和β受体阻滞剂，通常这两类药物合用的效果更好。而ACEI或ARB或ARNI这三个药物，ACEI与ARB效果差不多，但是优先选择ACEI类，ACEI类不能用，再选择ARB类；而ARNI的效果比ACEI/ARB都要好。
• 因为β受体阻滞剂和ACEI或ARB类，还有降低心衰发病率的作用。因此，患者得了高血压之后就可以选择这两类药物用来降压，但是这两种在降压中不建议合用。而我之前也科普过，在冠心病的二级预防里面，“阿司匹林 他汀 ACEI/ARB β受体阻滞剂”，是冠心病最佳药物组合。对于冠心病患者使用这两个药，就有预防心衰的作用。

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