car-t细胞疗法适合小细胞癌吗（肿瘤免疫治疗CAR-T细胞治疗知多少）
car-t细胞疗法适合小细胞癌吗（肿瘤免疫治疗CAR-T细胞治疗知多少）中文版英文版►CAR-T 细胞治疗相关毒性概述（CART-2）►细胞因子释放综合征（CART-3）►CAR-T 细胞相关的神经毒性（CART-4）
这是《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南2019.1版》的第15篇文章。这一篇文章与大家分享指南里面的“免疫检查点抑制剂相关毒性——CAR-T细胞相关毒性（包括常规监测的原则、CAR-T细胞治疗相关毒性概述、细胞因子释放综合征以及CAR-T细胞相关的神经毒性）”
新增了“CAR-T 细胞相关毒性”章节
●包括以下 4 个章节的内容：
►常规监测的原则（CART-1）
►CAR-T 细胞治疗相关毒性概述（CART-2）
►细胞因子释放综合征（CART-3）
►CAR-T 细胞相关的神经毒性（CART-4）
CAR-T 细胞相关毒性常规监测的原则（CART-1）
英文版
中文版
CAR-T 细胞输注前和输注期间
●建立中心静脉通路（首选双腔或三腔导管），用于静脉输液和发生毒性情况下的其它输注。
●至少在开始出现 2 级细胞因子释放综合征（CRS）时进行心脏监测，直至 CRS 缓解至≤1 级，并根据临床指征进行额外监测。
●对肿瘤负荷大且组织学为侵袭性的患者，建议遵循标准的机构指南采取预防肿瘤溶解的措施。
●对于已知可能引起 CAR-T 细胞相关神经毒性的 CAR-T 细胞疗法，应在输注当天开始采取预防癫痫发作的措施（如，左乙拉西坦 500-750mg PO q12h×30 天）。
●考虑查基线脑 MRI。
CAR-T 细胞输注后
●住院或在有移植经验或先前有 CAR-T 细胞移植经验的中心的门诊进行非常密切的监测。对于当前用于成人的产品，最好在医院进行密切监测；然而，在有门诊移植经验的中心，可能可以在门诊进行非常严密的监测。
●存在细胞因子释放综合征（CRS）的患者有必要住院治疗。
●监测全血细胞计数、代谢组合全套（包括镁和磷）和凝血全套。
●查基线 C-反应蛋白（CRP）和铁蛋白；输注后至少每周复查 3 次，监测 2 周。 在 CRS 期间，考虑每日检查。CRP 可在神经毒性发作之前转为正常。
●在 CRS 风险最高的窗口期间，每天应至少进行 2 次 CRS 评估，或者在患者状态发生变化时进行评估。
●在神经毒性风险最高的窗口期间，每天应至少进行 2 次神经毒性评估，或者在患者状态发生变化时进行评估。如果出现神经系统问题，至少每 8 小时评估一次， 包括认知评估和运动无力。
CAR-T 细胞治疗相关毒性概述（CART-2）
英文版
中文版
脚注：
a.Axicabtagene ciloleucel：CRS 发作的中位时间为 2 天（范围：1-12 天），中位持续时间为 7 天（范围：2-58 天）。 神经毒性发作的中位时间为 4 天（范围：1-43 天），中位持续时间为 17 天。
b.Tisagenlecleucel：CRS 发作的中位时间为 3 天（范围：1-51 天），中位持续时间 为 8 天（范围：1-36 天）。 神经毒性发作的中位时间为 6 天（范围：1-359 天）; 中 位持续时间为 14 天。
细胞因子释放综合征（CART-3）
英文版
中文版
脚注：
c.对于 CRS 期间发生的 HLH/MAS，按照 CRS 治疗，并加用类固醇。如果症状在 48 小时内没有改善，可考虑使用依托泊苷和鞘内注射阿糖胞苷治疗神经毒性。
d.每次给药后，评估后续给药的需要。
e.对于接受类固醇治疗 CRS 和/或神经毒性的患者，应慎重考虑行预防性抗真菌。
f.可考虑使用等效剂量的其它类固醇替代。
g.例如，甲基泼尼松龙 IV 1000mg /天×3 天，然后快速递减，250mg q12h×2 天 →125mg q12h×2 天→60mg q12h×2 天。
CAR-T 细胞相关的神经毒性（CART-4）
英文版
中文版
评估和支持治疗建议（适用于所有级别的毒性）
●每天至少进行 2 次神经系统评估和毒性分级，包括认知评估和运动无力。
●对于≥2 级的神经毒性，行脑 MRI 平扫加增强扫描（或脑部 CT[如果没有条件行 MRI]）
●对≥2 级的神经毒性，行脑电图（EEG）检查了解是否存在癫痫发作
●预防误吸；静脉补液水化
●谨慎使用可能导致中枢神经系统（CNS）抑郁的药物（预防/治疗癫痫需要使用的药物除外）
●一旦发现神经毒性的迹象，请神经内科会诊
脚注：
e.对于接受类固醇治疗 CRS 和/或神经毒性的患者，应慎重考虑行预防性抗真菌。
g.例如，甲基泼尼松龙 IV 1000mg /天×3 天，然后快速递减，250mg q12h×2 天 →125mg q12h×2 天→60mg q12h×2 天。
h.对于 3-4 级的神经毒性，行诊断性腰椎穿刺；对于 2 级的神经毒性，考虑行诊断性腰椎穿刺。
i.如果静脉输液后没有缓解或供养需求增加，则按需每 8 ⼩时重复给药一次 tocilizumab。 24 小时内最多给予 3 次剂量；最多给药不超过 4 次。
来源：指南解读
本文以及接下来的指南解读分享，仅出于知识的分享与交流。
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PS：为了方便大家阅读和理解，我把整本《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南2019.1版》拆分成一篇篇文章与大家分享，其中内容包括免疫治疗相关毒性常规监测的原则、输注/相关反应、皮肤、胃肠道、内分泌、肺、肾、眼、神经系统、心血管等各种毒性管理，以及免疫抑制的原则、再次挑战接受免疫治疗的原则等。
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