急诊踝关节扭伤后的诊疗决策有哪些（急诊踝关节扭伤后的诊疗决策）
急诊踝关节扭伤后的诊疗决策有哪些（急诊踝关节扭伤后的诊疗决策）Stiell IG教授团队的尝试源于一个多期项目。该项目一期在2所大学附属医疗中心进行，研究对象为750例成人踝关节损伤患者。在每例患者进行X线片检查前，由急诊医师前瞻性记录患者的32个标准化临床变量，得出踝关节骨折相关变量，制定如今众所周知的渥太华踝关节原则「Ottawa Ankle Rules OARs」。渥太华大学医学中心「University of Ottawa (Ontario) Faculty of Medicine」的Stiell IG教授团队致力于规避不必要的医疗资源浪费。在其1992年发表的Use of radiography in acute ankle injuries: physicians' attitudes and practice 一文中，该团队估算北美每年在踝关节X线片上花费为5亿美元，并建议在阴性踝关节X线片上的花费完全可以用于健全本国医疗体系
我们首先来看一例北京积水潭医院急诊室遇到的踝关节扭伤的病例。患者，女，43岁，急性病程，骑电动车停车时左足撑地时扭伤。既往左踝多次扭伤。
查体：坐轮椅于急诊就诊，左足不能负重。外踝肿胀，内踝无肿胀。外踝压痛，内踝无压痛；从内侧压后踝疼痛（内踝后缘外侧），从外侧压后踝轻微疼痛（Volkman结节）。
急诊常规拍摄X片：踝关节正侧位X线片无明显异常；但踝关节（或足）斜位可见后踝骨折无移位（不明显）。
复查CT可见后踝骨折无移位（猜测当时踝关节处于跖屈位，制动电动车使左踝受到轴向应力），胫腓骨正侧位带膝未见腓骨近端骨折。
对于以上这例病例，这种骨折类型也不是常见的踝关节骨折类型，若是没有很仔细的查体和阅片，很容易发生漏诊。
OARs的确立踝关节扭伤和疼痛是急诊室中常见的主诉。然而，对于踝关节损伤来说，只有不到15%的患者有明显的踝关节骨折。对于所有主诉踝关节疼痛的患者进行影像学检查不是一个明智的选择，将会导致不必要的医疗资源浪费。
在1995年渥太华踝关节原则「Ottawa Ankle Rules OARs」最终确立前，缺少踝关节X线片使用适应证的指南性文件，临床医生对几乎所有踝关节损伤患者进行X线片检查，其中85%的检查结果未见骨折，是否需要进一步CT检查来避免漏诊，同时又如何避免过度影像学检查，这就需要很好的诊疗决策原则来指导。
渥太华大学医学中心「University of Ottawa (Ontario) Faculty of Medicine」的Stiell IG教授团队致力于规避不必要的医疗资源浪费。在其1992年发表的Use of radiography in acute ankle injuries: physicians' attitudes and practice 一文中，该团队估算北美每年在踝关节X线片上花费为5亿美元，并建议在阴性踝关节X线片上的花费完全可以用于健全本国医疗体系的其他部分。
Stiell IG教授团队的尝试源于一个多期项目。该项目一期在2所大学附属医疗中心进行，研究对象为750例成人踝关节损伤患者。在每例患者进行X线片检查前，由急诊医师前瞻性记录患者的32个标准化临床变量，得出踝关节骨折相关变量，制定如今众所周知的渥太华踝关节原则「Ottawa Ankle Rules OARs」。
而后，研究人员将纳入患者中的100例交由2名临床医生进行临床检查并确定该原则的可靠性。在项目二期，Stiell IG教授团队在另外1485例患者中完善并前瞻性验证了该原则，证明应用OARs，X线评估踝部和中足骨折灵敏度为100%，而X线片的使用率在无漏诊骨折的前提下降低了30%。
既往制定的临床决策原则，很少接受后期的评估来确定它们是否真正改变了临床诊疗行为。Stiell IG等于1996年在JAMA发表文章，其研究主要目的是探索实施OARs对临床诊疗行为的影响，即是否该原则有效地减少了急诊科医生开具踝关节和足部X线片检查的数量，以及该原则对患者在急诊科花费的时间、费用和医疗满意度的改变与影响。
最后，该文进一步验证OARs在多样性的医生群体中应用的准确性。对于该文来讲，该原则对于临床诊疗的影响得到证实；这奠定了OARs在解决“踝关节疼痛患者是否应给予X线摄片”这一问题上的指导性地位，并为困扰于该问题的临床医师提供了可参照、可具体执行的方法。
OARs的具体细则（详见下图）
如果存在踝关节疼痛合并以下任一情况，则需要进行踝关节X线检查：
• 胫骨远端6cm内踝尖或后缘骨压痛
• 腓骨远端6cm外踝尖或后缘骨压痛
• 伤后即刻及急诊室内均不能负重
如果存在中足疼痛和以下任一情况，则需要进行足部X线检查：
• 第五跖骨基底部骨压痛
• 足舟骨处骨压痛
• 伤后即刻及急诊室内均不能负重
渥太华踝关节原则具体细则
OARs的验证与推广在Stiell IG教授团队发表的文章中，应用OARs进行临床决策对于踝部及足部骨折诊断的灵敏度为100%；在特异度方面，应用OARs进行临床决策对于踝部骨折诊断的特异度为26%，对于足部骨折诊断的特异度为62%。现今，距离渥太华原则出台已过30载，学界对于OARs准确性的验证工作在持续进行，而如何提升OARs的特异度，即如何减少应用OARs确定需要拍X线片中的骨折阴性结果，也成为学界关注的焦点。
葡萄牙里斯本大学的Morais B等将一项为期9个月的前瞻性研究结果于2021年发表在Injury杂志。该研究纳入148例患者，患者在急诊病房中填写数据采集表格、进行OARs评估、进行VAS量表的评估以及影像学检查。该研究发现OARs在踝关节损伤中的灵敏度为100%，特异度为26%，在中足损伤中的灵敏度分别为100%和62%。该结果与Stiell IG教授团队原文报告的数据巧合式的一致。Morais B等在文中另对于疼痛做出描述，其研究中所有骨折患者的任何试验部位的VAS评分均为5分或以上，联用VAS量表（是否大于4分）可将整体特异度由15%增加至38%。
同年，来自土耳其Diskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital的Yilmaz SY等发表了一项前瞻性研究，该研究纳入499例16岁或以上的急性踝关节或足部损伤患者。该研究中OARs对踝部损伤的灵敏度、特异度分别为100%、45.26%，OARs对中足损伤的100%、43.71%。Yilmaz SY等指出当负重试验作为唯一阳性标准时，应用OARs可防止患者发生不必要的辐射暴露。如果局部症状在数天后未消退，则对患者进行重新评估。
对于证据级别更高的研究，瑞士苏黎世大学的Bachmann LM等在BMJ上发表一项系统回顾，该研究通过检索MEDLINE，EMBASE，CINAHL等多个电子数据库，共纳入27项研究，合并共15581名患者的数据，进一步证实了OARs拥有几乎100%的灵敏度和30%-40%的特异度。2016年悉尼大学的Beckenkamp PR等进行了一项系统回顾与meta分析，检索MEDLINE，EMBASE，CINAHL，SPORTDiscus与Cochrane图书馆数据库，其共纳入66项研究，OARs合并后的灵敏度的平均值、95%置信区间分别为99.4%、97.9%-99.8%；特异度及其置信区间分别为：35.3%、28.8%-42.3%。在Beckenkamp PR等的研究中，OARs的诊断效能虽受研究间特征和方法学质量影响，但仍保持着相当高的灵敏度。
值得注意的是，虽应用OARs的灵敏度常被认为近于100%，临床医师也应警惕对于骨折的漏诊。美国林奇堡弗吉尼亚大学Herman L教授在A 20-year perspective on the Ottawa Ankle Rules: Are we still on solid footing? 一文中对于20余年OARs的临床实践进行汇总，其中提到文献曾报道一名31岁的男性，在跳伞时换用较小的备用降落伞，导致其以较高的速度着陆；该报告称患者在事故后立即负重，并在急诊室再次负重。根据OARs，患者不具有需要拍摄X线片的指征。但随后，患者被诊断为距骨穹隆骨折。该病例摘要自发表以来已被下载千余次。
小结
1、OARs是患者足踝部创伤时是否采用影像学检查的临床决策。
2、在急诊室根据OARs可减少至少1/3的足踝部影像学检查。
3、其他策略和技术可能接近或等于OARs，但在简单性、可复制性和可靠性方面，均无法取代OARs。
即使OARs为临床医师提供了灵敏度近乎于100%的良好指导，认真且全面的问诊与查体，兼以对患者受伤机制的良好理解仍是OARs发挥其价值的基础。医生、医院及医疗系统，与OARs一起共同发展，不断革新与进步。正如Herman L教授文末对其文章题目的回答一般：20余年后，渥太华踝关节原则仍在坚定地前行，the OARs remain on solid footing。
Ottawa原则原文：
[1] Stiell IG McKnight RD Greenberg GH McDowell I Nair RC Wells GA Johns C Worthington JR. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA. 1994 Mar 16;271(11):827-32. PMID: 8114236.
其他引文：
[2] Morais B Branquinho A Barreira M Correia J Machado M Marques N Ferrão A Nóbrega J Teixeira F Diogo N. Validation of the Ottawa ankle rules: Strategies for increasing specificity. Injury. 2021 Apr;52(4):1017-1022. doi: 10.1016/j.injury.2021.01.006. Epub 2021 Jan 10. PMID: 33551264.
[3] Yavas S Arslan ED Ozkan S Yilmaz Aydin Y Aydin M. Accuracy of Ottawa ankle rules for midfoot and ankle injuries. Acta Biomed. 2021 Sep 2; 92 (4) : e2021241 . doi: 10.23750 / abm. v92i4. 9962 . PMID : 34487104; PMCID : PMC8477123.
[4] Beckenkamp PR Lin CC Macaskill P Michaleff ZA Maher CG Moseley AM. Diagnostic accuracy of the Ottawa Ankle and Midfoot Rules: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2017 Mar;51(6):504-510. doi: 10.1136/bjsports-2016-096858. Epub 2016 Nov 24. PMID: 27884861.
[5] Herman L. A 20-year perspective on the Ottawa Ankle Rules: Are we still on solid footing? JAAPA. 2021 Jul 1;34(7):15-20. doi : 10.1097/01.JAA.0000753884.37638.da. PMID: 34162803.
[6] Bachmann LM Kolb E Koller MT Steurer J ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003 Feb 22; 326 (7386) : 417. doi: 10.1136/bmj.326.7386.417. PMID: 12595378; PMCID: PMC149439.
作者：查晔军 花克涵 李国珅
医院：北京积水潭医院创伤骨科
文献解读人
查晔军
北京积水潭医院创伤骨科主任助理、创二党支部书记、副主任医师，北京大学医学博士。
入选北京市优秀人才培养资助项目、北京市医管局“青苗”人才计划、北京积水潭医院“学科新星”及“学科骨干”人才计划。专业方向为四肢骨与关节损伤，特别是肩肘关节创伤和疾患的诊治。
社会任职：AO Trauma（国际内固定协会）讲师，Zimmer-Biomet学院讲师，Stryker OTC讲师，创伤骨科学院讲师，强生T-CLUB未来领袖集英社轮值主席（肘部主席），国际矫形与创伤外科协会（SICOT）中国部肩肘外科专业委员会委员，中华医学会骨科学分会创新与转化学组青年委员会委员，中国医师协会骨科医师分会青委会上肢创伤学组副组长、非公医疗学组委员兼秘书长；北京医学会创伤学分会委员；北京医学会骨科学分会创伤骨科学组委员兼秘书；中国研究型医院学会关节外科专业委员会肘关节外科研究学组委员兼秘书；中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会委员；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会创新转化学组委员；中华预防医学会骨与关节病预防与控制专业委员会委员；北京整合医学学会心理行为医学专业副主任委员。
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