食管癌手术后的病理分析（食管癌和食管胃连接部癌手术治疗的探讨）
食管癌手术后的病理分析（食管癌和食管胃连接部癌手术治疗的探讨）食管的动脉血供包括甲状腺下动脉(颈段食管)、支气管动脉和主动脉(胸段食管)、胃左动脉分支和膈下动脉(腹段食管)。静脉回流通过甲状腺下静脉(颈段食管)；奇静脉、半奇静脉或支气管静脉(胸段食管)；以及冠状静脉(腹段食管)。在所有食管癌患者中，局限性病变约占22%，可分为局限于食管的腺癌和鳞状细胞癌[1]。而区域性病变，包括扩散至区域淋巴结的病变，占据另外30%的比例。手术治疗目的是治愈，手术切除是局限性食管癌多学科治疗中的传统主要手段[2-5]。过去数十年里，食管癌的临床构成已有变化，腺癌发病率有所升高，鳞状细胞癌发病率有所下降[6-11]。外科治疗不依赖组织学。本专题将讨论食管癌患者的选择标准和手术治疗。解剖学食管长25-30cm，位于后纵隔，从第7颈椎水平延伸到第11胸椎水平。食管分为4个解剖区域：颈段食管、胸段食管、下胸段食管/食管胃连接部(esophagogastric junctio
文章来源：UpToDate
原标题：可切除食管癌和食管胃连接部癌的手术治疗
引言
在所有食管癌患者中，局限性病变约占22%，可分为局限于食管的腺癌和鳞状细胞癌[1]。而区域性病变，包括扩散至区域淋巴结的病变，占据另外30%的比例。手术治疗目的是治愈，手术切除是局限性食管癌多学科治疗中的传统主要手段[2-5]。过去数十年里，食管癌的临床构成已有变化，腺癌发病率有所升高，鳞状细胞癌发病率有所下降[6-11]。外科治疗不依赖组织学。本专题将讨论食管癌患者的选择标准和手术治疗。
解剖学食管长25-30cm，位于后纵隔，从第7颈椎水平延伸到第11胸椎水平。食管分为4个解剖区域：颈段食管、胸段食管、下胸段食管/食管胃连接部(esophagogastric junction EGJ)，以及腹段食管。食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。有3处主要的解剖狭窄：环咽肌、支气管-主动脉狭窄和EGJ；这些狭窄位点也是医源性穿孔和机械性穿孔的最常见部位。
食管的动脉血供包括甲状腺下动脉(颈段食管)、支气管动脉和主动脉(胸段食管)、胃左动脉分支和膈下动脉(腹段食管)。静脉回流通过甲状腺下静脉(颈段食管)；奇静脉、半奇静脉或支气管静脉(胸段食管)；以及冠状静脉(腹段食管)。
食管黏膜下层富含淋巴管网，这使得肿瘤细胞容易沿食管壁纵向扩散。淋巴回流至颈部淋巴结、气管支气管淋巴结、纵隔淋巴结，以及胃淋巴结和腹腔淋巴结。值得注意的是，食管各段(包括颈段食管和EGJ)的区域淋巴结是指从颈部到腹部的食管周围淋巴结。
食管癌的组织学食管癌最常见的两种组织学类型是鳞状细胞癌和腺癌。鳞状细胞癌起源于食管上段内层细胞；腺癌起源于EGJ的腺体细胞。
TNM分期人们普遍采用美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer AJCC)和国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control UICC)制定的食管癌TNM分期系统。当前AJCC TNM分期系统(2017年第8版)认识到食管癌的生物学异质性，针对腺癌和鳞状细胞癌提供了不同的分期体系。
累及EGJ且肿瘤中心进入胃近端不超过2cm的肿瘤按照食管癌分期。而肿瘤中心进入胃近端超过2cm的EGJ肿瘤则按胃癌分期；所有未累及EGJ的贲门癌，即便肿瘤中心距EGJ 2cm以内，也按胃癌分期。因此，无论组织学和Siewert分型如何，起源于颈段、胸段或腹段食管的食管肿瘤与累及EGJ且肿瘤中心距EGJ 2cm以内的肿瘤，采用相同的TNM分期标准。
治疗前评估精确的治疗前分期可以指导制定多学科治疗决策，包括手术切除[7]。治疗前评估，包括内镜活检、胸腹部CT、超声内镜(endoscopic ultrasound EUS)、PET，以及诊断性腹腔镜和胸腔镜检查。
选择适合手术的患者对于早期食管癌患者，手术切除是标准治疗方式，但单纯手术切除的效用受到质疑[14 15]。
切除标准
食管切除术作为一线治疗 — 食管切除术作为食管癌患者初始治疗时，适应证包括：
●临床分期为T1N0M0的患者
●临床T2N0M0患者在许多医学中心也适合手术
新辅助化疗或放化疗后行食管切除术 — 初始放化疗(而非食管切除)的适应证包括：
●侵犯食管全层(T3)、伴或不伴淋巴结转移的胸段食管或EGJ肿瘤患者。
●可整块切除、局部结构(心包、胸膜和膈，或仅侵犯膈)受到侵犯，同时其他器官(例如肝和结肠)无转移证据的某些T4a期患者。
对于EGJ腺癌患者，如果无法耐受三联疗法或临床高度怀疑隐匿性转移灶，也可考虑单用初始化疗。
对于因潜在可切除疾病行放化疗且有临床效果的患者，后续手术的必要性尚有争议。然而，通常推荐手术切除，尤其是对于腺癌患者，因为手术后局部控制率更高且更少需要姑息性操作。如果患者在放化疗后出现病理学完全缓解，则可以避免手术，但这种情况仅见于20%-25%的患者，而且无法通过EUS或复查PET可靠地识别这些患者，所以如果患者适合手术且在放化疗期间疾病未进展，则推荐手术切除。
对于放射影像学再次分期评估提示肿瘤仍可切除的患者，通常在完成化疗或放化疗后4-6周实施切除术。我们通常不在术前复查EUS再次评估T和N分期，除非有特殊临床问题需要解决。
一篇meta分析探讨了新辅助化疗或放化疗对围术期并发症发病率和死亡率的影响；该分析纳入的23项随机试验比较了新辅助治疗与单纯手术或新辅助化疗与放化疗[16]。结果显示新辅助化疗和放化疗均不会增加术后总体死亡率或并发症发病率。然而，亚组分析表明相对于单纯手术治疗的患者，接受新辅助放化疗的鳞状细胞癌患者术后死亡风险可能增加(RR 1.95，95%CI 1.06-3.6)。
相对禁忌证 — 食管切除术的相对禁忌证包括：
●高龄–高龄患者更易在食管切除术后出现并发症。然而，不应仅凭年龄来判断能否手术，因为某些老年患者与较年轻患者的结局相似。
●共存疾病–共存疾病会增加术后并发症风险(例如心肺并发症、吻合口漏、再次手术率和伤口感染)，以及食管切除术后死亡风险。肥胖不会增加食管切除术后总体并发症发病率，因此不应视为该手术的禁忌证[17]。
不可切除的指标 — 如果存在转移，例如腹膜、肺、骨、肾上腺、脑或肝转移，或区域外淋巴结转移(例如腹主动脉旁淋巴结肿大或肠系膜淋巴结肿大)，则不能尝试手术切除。食管各段(包括颈段食管和EGJ)的区域淋巴结是指从颈部到腹部的食管周围淋巴结。根据TNM分期系统，无论原发瘤部位如何，腹腔淋巴结转移和纵隔/锁骨上淋巴结转移都归为区域淋巴结转移[13]；N期是由受累淋巴结的数目(而非位置)决定[13]。
术前呼吸康复训练术前强化呼吸康复训练可以减少食管切除术后肺部并发症。一项回顾性队列研究纳入了100例行食管切除术的患者，结果发现与没有接受术前呼吸康复训练的患者相比，接受连续7日术前呼吸康复训练的患者(n=63)发生术后肺部并发症的比例更低(6% vs 24%)[18]。
手术方式
颈段食管癌切除 — 颈段食管癌的治疗比较特殊，大多数患者主要接受化疗和放疗。
对于化疗/放疗失败或选择手术切除而非新辅助治疗的患者，手术通常需切除部分咽、喉、甲状腺和部分近端食管。这种一期三阶段手术需要做颈、胸、腹三切口，以及永久性末端气管造口术。或者，也可采用经食管裂孔入路。此外，常需双侧颈全清扫术[19-29]。如果上食管括约肌有足够切缘，我们实施三切口食管切除术，手工缝合吻合口以保留食管长度。
将胃上提与咽部吻合，从而恢复胃肠道连续性。对于局限于颈段食管近端的肿瘤，在远端切缘足够宽的情况下，可以选择游离空肠插入性移植或胸三角肌/胸大肌肌皮瓣移植来重建。游离空肠移植术的优势在于避免了纵隔分离，但需要微血管吻合专业技术。此法也有一些特殊问题，例如移植物坏死、瘘管形成和后期移植物狭窄。此法移植物存活率及渗漏率与胃上提术相近。
胸段食管癌切除 — 累及中或下1/3段食管的腺癌或鳞状细胞癌患者通常需要全食管切除，因为存在黏膜下层跳跃性病变的风险，但EGJ癌患者除外[30-32]。某些患者，例如存在Barrett食管且在远端发生浅表性或早期侵袭性食管癌时，切除范围可以更小(例如胸部吻合，或不太彻底的切除，例如经食管裂孔切除)。然而，这些临床情况下的最佳手术方式不明[33-35]。若要限制切除范围，手术切缘的术中组织学分析必须证实无Barrett改变。
由于解剖学复杂，食管切除术技术难度较大，并发症发生率较高。术式的选择取决于多种因素，包括：
●肿瘤位置、长度、黏膜下层扩散深度，以及与周围结构有无粘连
●期望实施的淋巴结切除清扫类型或范围
●用于恢复胃肠道连续性的代食管
●术后胆汁反流
●外科医生的偏好
北美最常实施的食管切除术是经食管裂孔、Ivor-lewis(经胸)和三切口食管切除术，而亚洲外科医生常用术式是食管切除术伴扩大(三野)淋巴结切除清扫术[36-42]。
虽然食管切除术后重建最常采用胃间置代食管，但空肠或结肠也可用作代食管[43-47]。这两种代食管能够抵御胃酸的作用，且其形状与原食管相似。不过，使用这些肠管代替食管需要额外进行吻合；在空肠间置患者中，固定的肠系膜长度限制了将空肠转移到近端食管。
经食管裂孔食管切除术 — 可以通过经食管裂孔食管切除术(transhiatal esophagectomy THE)切除颈段、胸段和EGJ食管癌；操作时，需要做上腹正中线剖腹切口和左侧颈部切口，通常无需胸廓切开[48 49]。从食管裂孔往上、从颈部切口往下钝性分离胸段食管。颈部吻合往往通过胃上提术来实现。该术式的缺点包括无法实施全胸淋巴结切除清扫，以及分离胸中段食管时为盲法操作。
最大型前瞻性数据库病例系列研究纳入了2007例患者，与1976-1998年患者数据相比，1998-2006年患者人群(n=944)的院内死亡率下降(1% vs 4%)[50]。此外，1998-2006年数据的吻合口漏发生率也更低(9% vs 14%)。其他术后并发症包括肺不张和肺炎(2%)，以及胸腔内出血、喉返神经(recurrent laryngeal nerve RLN)麻痹、乳糜胸和气管撕裂(每种情况的发生率均<1%)。其他大型病例系列研究也观察到类似结果[48 51-55]。
Ivor-Lewis经胸食管切除术 — Ivor-Lewis经胸食管切除术可以切除食管下1/3段的肿瘤，但由于能够获得的近端切缘有限，故其不是切除食管中1/3段肿瘤的最佳方式。该术式联合了剖腹术、右侧胸廓切开及胸腔内食管胃吻合术，能让外科医生直接观察胸段食管，并能进行全胸淋巴结切除清扫。我们倾向于采用微创Ivor-Lewis手术，而非开胸术。
经胸食管切除术的缺点包括：可被切除以获得组织学阴性切缘的近端食管长度有限、食管胃吻合口位于胸腔内，以及发生重度胆汁反流的风险为3%-20%[51 56]。胸腔内吻合口漏的并发症发生率和死亡率高达64%[57-62]。采用当前的技术，死亡率大幅下降[63]。
许多医学中心报道称，使用传统Ivor-Lewis食管切除术联合右侧胸腔吻合术的结局良好[54 64-70]。前瞻性对比研究[55 71-75]及至少1篇meta分析[76]表明，该术式的远期结局与THE相似[69]。最大型病例系列研究之一纳入了228例接受Ivor-Lewis食管次全切除的患者，围术期死亡率为4%，重大呼吸系统并发症、心血管和/或血栓栓塞性并发症的发生率分别为17%和7%[69]。9例患者(4%)出现纵隔漏，其中5例为吻合口漏，剩余患者则是由胃代食管缺血或胃切口裂开引起。仅1例患者发生乳糜漏。
改良Ivor-Lewis经胸食管切除术 — 改良Ivor-Lewis经胸食管切除术需要实施左侧胸腹切口、胃上提术和左胸食管胃吻合术[77]。该术式最适合累及EGJ的肿瘤。其优点为只需1个切口，但缺点包括并发症(例如术后反流)发生率较高，以及主动脉弓所致近端食管切缘有限。
三切口食管切除术 — 三切口食管切除术联合了经食管裂孔和经胸入路的经胸全食管切除术以及胸部淋巴结切除清扫和颈部食管胃吻合术[78-82]。三切口技术便于外科医生在直视下实施完整的二野(纵隔和上腹部)淋巴结切除清扫术，以及颈部食管胃吻合术。为了尽量降低呼吸系统并发症风险，我们倾向于采用胸腔镜下手术而非开胸术。
三切口食管切除术应遵循以下肿瘤外科学原则：
●开胸术–首先实施右后外侧开胸术或胸腔镜检查，以评估肿瘤能否切除并排除肿瘤对相邻结构的局部侵犯。整块切除病灶，并包括食管及纵隔淋巴结和上腹部淋巴结，具体为右气管旁、隆嵴下、食管周围和腹腔干淋巴结。
●剖腹手术–剖腹探查以排除转移灶，并游离胃以准备构建胃代食管。
●颈部切口–优选暴露左侧颈部行食管胃吻合，因为该入路可以降低RLN受损风险[51 64 65 78 83]。左侧RLN返回处(在主动脉弓附近)比右侧低，右侧RLN在锁骨下动脉附近返回，因此右颈入路时更易被损伤。
颈部吻合的优点包括：发生吻合口漏后更易处理、反流发生率较低、近端切缘较充足，以及如果给予了术前放疗则还能避开照射野。
我们发表的病例系列研究纳入了250例接受联合治疗的患者，没有术中死亡病例，围术期死亡率为3.6%(9/250)[78]。死因包括：肺炎和进行性呼吸衰竭(3例)，误吸和呼吸骤停(1例)，肺栓塞(2例)，代食管漏和脓胸合并脓毒症(1例)，肠缺血和多系统器官衰竭(1例)，代食管缺血性坏死合并肝硬化(1例)。250例患者中有124例(50%)发生术后早期并发症；其中83例属于重大并发症。分别有14例和5例(分别占5.6%和2%)发生吻合口漏或代食管漏，原因是代食管坏死或缝合线处发生渗漏。
食管胃连接部肿瘤切除 — EGJ或腹内段食管癌传统采用的手术方式为食管切除术加胃部分切除术或者扩大胃切除术(用或不用开胸术)(图 3)。无论采用哪种术式，必须实施完全(R0)切除、4cm(远端)胃切缘、5cm食管切缘及至少切除15个与肿瘤原发部位相符的引流淋巴结[84 85]。仅通过经腹入路而不做胸腹切口或THE可以切除的食管范围有限，因此该方法不适合累及远端食管的肿瘤，因为难以获得足够的阴性近端切缘。
EGJ肿瘤的当代手术方法出自2项外科Ⅲ期试验结果[86 87]，这2项试验根据EGJ腺癌的Siewert分型随机分配患者实施手术治疗[88]。
●荷兰一项Ⅲ期试验纳入了220例Siewert Ⅰ型或Ⅱ型EGJ腺癌患者，将其随机分至THE组与扩大胸部切除组，后者通过右侧胸入路(right thoracic approach RTA)实施经胸食管切除术联合扩大的整体淋巴结切除清扫[73 86]。各组院内死亡率无差异，但RTA术后明显更多见肺部并发症和术后乳糜漏；此外，该组患者入住ICU时间和总住院时间也更长[86]。
两组5年总生存率相近(RTA组为36%，THE组为34%)，但Siewert Ⅰ型肿瘤患者行扩大胸部切除后，生存率有升高趋势(5年生存率为51% vs 37%，P=0.33)。研究者认为，鉴于扩大胸部切除术的风险更大，故仅推荐用于Ⅰ型(而非Ⅱ型)肿瘤患者。
●日本一项试验(JCOG 9502)针对Ⅱ型或Ⅲ型EGJ腺癌患者比较了THE与采用左侧胸腹入路(left thoracoabdominal approach LTA)的扩大食管切除术[87]。THE组接受了胃全切除术加D2淋巴结切除清扫(包括脾切除)和腹主动脉旁淋巴结清扫。该入路仅采用剖腹术，因此只能切除食管下段。近端切缘阳性时才使用开胸术。
LTA组接受了左下肺静脉以下彻底的纵隔淋巴结清扫，以及与THE组相同的腹腔内淋巴结切除清扫。
由于计划的期中分析表明，LTA不太可能明显优于THE，所以该试验提前终止。LTA组5年生存率更低(38% vs 52%)，但差异无统计学意义。长期随访发现这种差异持续存在(10年生存率24% vs 37%)，但仍无统计学意义[89]。此外，LTA术后更易出现并发症，院内死亡率也更高(4% vs 0)[87]。研究者认为不推荐LTA用于Ⅱ型或Ⅲ型肿瘤。
基于上述结果，手术切除方法总结如下：
●Siewert Ⅰ型肿瘤患者应该首选经胸全食管切除术和胃部分切除术联合二野淋巴结切除清扫。淋巴结切除清扫有助于评估肿瘤分期和新辅助治疗的效果，只会轻微增加并发症或死亡风险。其他合理方案包括经食管裂孔入路，此法不包括淋巴结切除清扫。
●Siewert Ⅱ型和Ⅲ型肿瘤患者应该接受胃全切除术，并经食管裂孔切除远端食管，联合下纵隔淋巴结切除清扫，以及扩大淋巴结清扫，包括沿肝动脉、胃左动脉、腹腔干和脾动脉分布的淋巴结以及脾门淋巴结。(参见“浸润型胃癌的手术治疗”，关于‘淋巴结清扫术的范围’一节)
如果冷冻切片检查显示近端切缘阳性，手术应扩展至THE或经胸食管切除术。
手术切除原则
微创手术 — Ivor-Lewis食管切除术可以通过开放式、全微创式(胸腔镜/腹腔镜)或混合式方法来完成。混合术式包括：胸腔镜切除胸段食管和纵隔淋巴结联合开腹术，或者腹腔镜切除腹内段食管、胃和淋巴结联合右侧开胸术。THE可以通过开放式方法或腹腔镜来完成。
尽管早期报告表明微创食管切除术相对安全[90-96]，但与开放性食管切除术相比，其对远期结局的益处不确定[97]，近期研究和2项试验研究了全微创和混合Ivor-Lewis食管切除术，显示与开放式手术相比，这两种术式的术后肺部并发症更少且肿瘤学结局与之相似，至少中期分析(随访长达3年)结果如此。一篇分析利用了美国国家癌症数据库中5500余例患者的数据，这些患者在2010-2015年间进行了食管切除术，结果发现，微创手术、机器人辅助手术和开放式手术的生存率相当。微创手术和机器人辅助手术的中位淋巴结检出数目高于开放式手术[98]。
全微创Ivor-Lewis食管切除术 — 全微创Ivor-Lewis食管切除术虽然具备技术施行条件，但由于随访时间较短以及评估的患者数量较少，故肿瘤学结局数据有限[93 94 99-105]。
最佳证据来自于TIME试验，该试验发现，接受全微创食管切除术的患者围术期住院过程更顺利。这项多中心随机试验纳入了115例食管癌患者，与开放性食管切除术组相比，微创食管切除术组院内肺部感染率更低(12% vs 34%，RR 0.35，95%CI 0.16-0.78)[106]，围术期(术后2周内)肺部感染率也更低(9% vs 29%，RR 0.30，95%CI 0.12-0.76)。一项随访研究比较了开放式与微创式食管切除术，发现3年无病生存率相近(36% vs 40%)且总生存率也相近(40% vs 51%)[107]。
2项非随机病例系列研究也探讨了该技术的肿瘤学结局：
●英国一项病例系列研究纳入了65例因浸润性食管癌而行全微创食管切除术的患者，发现2年总生存率和无病生存率分别为81%和74%。有14例患者复发，其中11例为远处复发[93]。
●澳大利亚一项回顾性病例系列研究比较了3组患者的结局：114例开放式食管切除术患者、309例胸腔镜辅助手术患者，以及23例全微创食管切除术患者[108]。各组切缘阳性率和淋巴结检出数目无差异，分期相同患者的复发时间、中位生存期和3年总生存率也无差异。
尽管数据表明全微创Ivor-Lewis食管切除术可能有益，但不足以断定其为标准术式。确定全微创Ivor-Lewis食管切除术能够代替开放式食管切除术之前，还需要更多数据，特别是关于远期并发症和肿瘤学结局的数据。目前美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network NCCN)指南认为，微创食管切除术是可以接受的食管癌治疗方式。不过，外科医生应该具备相关资质才能尝试微创食管切除术；此类手术的学习曲线陡峭(需要大量投入方可掌握)，新手的并发症发生率高[109 110]。
混合Ivor-Lewis食管切除术 — 胸腔镜下游离食管胸内部分并清扫淋巴结在熟悉这些技术的医疗中心可以替代开胸手术，且需要联合开腹手术来完成游离和上腹部淋巴结清扫。该技术是最常用的微创食管切除术，已公开的经验最为丰富[91 92 111-113]，但相关研究均不是前瞻性研究和随机研究。胸腔镜手术的相对禁忌证包括肺功能不足、胸膜广泛粘连、既往肺切除、巨块型肿瘤和局部浸润型肿瘤，特别是累及气道时[90]。
另一种混合术式是腹腔镜下切除腹内食管、胃和淋巴结联合右侧开胸术。报道称该术式的优点是术中肺部并发症风险较低。一项随机试验表明了该术式的益处，试验纳入了207例食管中或下1/3段癌症患者，结果发现与开放式食管切除术相比，采用腹腔镜胃游离联合右侧开胸术的混合术式更少出现重大术中和术后并发症(36% vs 64%)，尤其是肺部并发症(18% vs 30%)[114]。两种术式的3年总生存率(混合式67% vs 开放式55%)和无病生存率(57% vs 48%)无差异。
腹腔镜经食管裂孔食管切除术 — THE可通过开放式手术或腹腔镜来完成。2016年一篇Cochrane系统评价/meta分析纳入了6项观察研究(5项为回顾性研究)，结果发现与开放性THE相比，腹腔镜THE的总体并发症更少(RR 0.64，95%CI 0.48-0.86)、严重并发症更少(RR 0.49，95%CI 0.24-0.99)且住院时间更短(短3日)[115]。不过，还需要前瞻性随机试验来确定THE的最佳术式。
环周切缘 — 尚不明确环周切缘(circumferential resection margin CRM)阳性对食管癌患者预后的影响，部分原因在于切缘阳性的定义不明[116]。美国病理学家学会(College of American Pathologists CAP)将CRM阳性定义为切缘处存在食管癌[117]。然而，英国皇家病理学家学会(Royal College of Pathologists RCP)将CRM阳性定义为切缘1mm以内存在食管癌[118 119]。
与RCP标准相比，CAP标准能够辨别风险更高的可切除食管癌患者组。一篇meta分析纳入了14项队列研究共3566例可切除食管癌患者，发现与CRM阴性患者相比，CRM阳性患者的总体5年死亡率更高[116]：
●CAP标准–15.3%的切缘阳性(173/1133)，OR 4.02，95%CI 2.25-7.20，P<0.001
●RCP标准–36.5%的切缘阳性(889/2433)，OR 2.52，95%CI 1.96-3.25，P<0.001
此外，与肿瘤距离切缘超过1mm的患者相比，切缘0.1-1mm之间CRM阳性的患者5年死亡率显著更高(OR 2.05，95%CI 1.41-2.99，P<0.001)。
淋巴结切除清扫范围 — 食管癌手术期间淋巴结切除清扫的适宜范围存在争议。尚不明确潜在治愈性食管切除术中最少应切除的淋巴结数目。但应尽量多切淋巴结，因为淋巴结切除清扫范围越广，生存情况就越好[42 120-123]。例如，一项回顾性研究纳入了972例淋巴结阴性食管癌患者，结果显示淋巴结切除数目＜11个、11-17个或≥18个时，5年疾病特异性生存率分别为55%、66%和75%[120]。淋巴结检出数目越多，分期通常越准确，而这往往需要更广泛切除。
许多手术量大的外科中心常规采用全食管切除术加二野(纵隔、上腹)淋巴结清扫，这种方法由于切除了转移淋巴结故能实现更好的局部区域控制。亚洲国家通常采用更广泛的三野淋巴结切除清扫术(即纵隔、腹部和颈部淋巴结切除清扫)治疗胸上段食管癌[36-42 124]。一项回顾性研究纳入了1361例胸段食管鳞状细胞癌患者，颈部、上纵隔、中纵隔、下纵隔和上腹部的淋巴结转移率分别为9.8%、18.0%、18.9%、11.8%和28.4%[124]。但这种方法虽然提高了分期准确性，但与二野淋巴结切除清扫相比，尚不明确其局部控制或生存情况是否更好。
扩大淋巴结切除清扫的支持者强调淋巴结清扫总数与预后有关[42 121-123]，并引用长期生存率以证实其治疗价值。例如，美国一项病例系列研究纳入了80例接受扩大淋巴结切除清扫联合全食管切除术的患者，这些患者的总体5年生存率为51%(淋巴结阴性者为88%，淋巴结阳性者为33%)[125]。但淋巴结清扫范围会影响疾病最终分期，这种分期偏移现象妨碍了在不同形式切除术之间比较相同分期的疾病[126]。此外，虽然上述病例系列研究中有36%的患者意外检出RLN淋巴结或颈部淋巴结转移[125]，但其他研究称二野淋巴结切除清扫后颈部淋巴结复发率较低[127]。肿瘤部位(上1/3段 vs 中至下1/3段)可能会影响颈部淋巴结转移的检出率[128]。
至少2项随机试验比较了食管癌手术中不同范围的淋巴结切除清扫，但就扩大淋巴结切除清扫的益处而言，这两项试验均未得出明确结果[86 129]。在美国，完全切除纵隔和上腹部淋巴结已成为经胸食管切除术的标准内容，而三野淋巴结切除清扫并不是食管癌患者的标准治疗方式。然而，若未行淋巴结清扫，应采集淋巴结标本以对患者准确分期，并评估新辅助治疗试验纳入的患者对诱导治疗的反应。
手工缝合吻合 vs 吻合器吻合 — 吻合封闭技术包括手工缝合(单层 vs 双层)、吻合器(圆形 vs 侧侧直线型)以及混合直线型吻合技术，目前对于选择哪种吻合技术，最重要的决定因素很可能是外科医生的经验[130-139]。例如，一篇meta分析纳入了12项随机对照试验共1407例患者，采用圆形吻合器的吻合口漏发生率与手工缝合吻合相近(OR 1.02，95%CI 0.66-1.59)[139]。但在采用吻合器吻合的患者中，吻合口狭窄的发生率显著更高(OR 1.67，95%CI 1.16-2.42)。
20世纪90年代开发了混合直线型吻合器吻合技术，该技术使吻合口横截面积增加了65%[136]，并降低了颈部食管胃吻合术患者的并发症发生率[138]。一项纳入274例患者的回顾性研究显示，与接受手工缝合吻合的患者相比，接受混合吻合术的患者(改良Collard吻合技术，n=86)更少出现颈部伤口感染(8% vs 29%)[138]。接受混合吻合术的患者与接受手缝吻合的患者相比，吻合口漏发生率的差异无统计学意义，但前者需要更少的吻合口扩张(4% vs 11%，平均每例患者为2.4次 vs 4.1次)。
颈部吻合术 vs 胸部吻合术 — 采用标准技术时，颈部和胸部食管胃吻合术的安全性相当[132 140]。一项随机试验纳入了83例行食管胃吻合术的患者，与胸部食管胃吻合术相比，为实现颈部食管胃吻合而额外切除5cm食管后，并未增加肿瘤移除和生存率，也未对并发症发生率、吻合口直径或体重发展产生负面影响[140]。
目前，吻合部位的选择仍然取决于临床医生。颈部吻合术具有更高的吻合口漏发生率和RLN受损风险[55 132 141]。然而，颈部和胸廓入口的解剖界限限制了周围组织受污染，从而限制了并发症。一篇系统评价纳入了4项临床试验共267例患者，发现与接受胸部食管胃吻合术的患者相比，接受颈部食管胃吻合术的患者(n=132)吻合口漏发生率更高(18% vs 4%，OR 3.43，95%CI 1.09-10.78)[132]。在接受颈部食管胃吻合术的患者中，RLN受损率显著更高(OR 7.14，95%CI 1.75-29.14)，但肺部并发症发生率、围术期死亡率、良性狭窄形成率或吻合部位肿瘤复发率无差异。
此外，有人利用监测、流行病学和最终结果(Surveillance Epidemiology and End Results SEER)数据库开展了一项回顾性研究，比较了225例接受THE的患者与643例经胸食管切除术患者[55]。THE组未经校正的吻合口并发症发生率(判定标准为术后需要内镜扩张)更高(43.1% vs 34.5%；P=0.02)；但两组风险校正后的5年生存率差异无统计学意义。
原位放置 — 大多数胸外科医生通常喜欢将新食管原位放置于后纵隔。一篇meta分析纳入的试验比较了后纵隔路径与胸骨后路径，结果未能证实这两种路径的术后并发症发病率有差异[142]。然而，其他病例系列研究显示胸骨后路径的吻合口漏发生率更高，其原因很可能是这种路径所需代食管更长且存在压迫[50 143 144]。代食管的选择也可能影响吻合完整性，但目前大多数外科医生倾向于选择胃，因为胃易于准备、血供丰富且长度足够，其他代食管包括结肠和空肠，仅在必要时选择。
幽门成形术或幽门肌切开术的作用 — 有人使用幽门成形术或幽门肌切开术来降低胃上提操作后胃出口梗阻风险，但受到了一些前瞻性研究和随机试验的质疑，包括：
●一项前瞻性研究纳入了242例行食管切除术并使用胃代食管的患者，发现与未行幽门肌切开术的患者相比，已行幽门肌切开的患者(n=159)发生胃出口梗阻的几率并未显著降低(9.6% vs 18.2%)[145]。此外，两组的肺炎发生率和死亡率差异无统计学意义(分别为27.7% vs 19.5%和2.4% vs 2.5%)。幽门扩张缓解症状的有效率为97%左右。
●一篇meta分析纳入了9项试验共553例行食管切除术的患者，这些患者经随机分配接受幽门肌切开术与对照处理，结果发现幽门肌切开组发生胃出口梗阻的风险更低(OR 0.18，95%CI 0.03-0.97，P<0.046)[146]。两组的手术死亡率、食管胃吻合口漏、肺部并发症和致命性肺误吸发生率无差异。
识别喉返神经 — 分离颈段和胸段食管时可能损伤RLN[51 64 65 83]。损伤率为2%-17%不等，采用颈部入路时较易发生[50 78 147 148]。避免损伤RLN的原则包括：准确掌握颈段食管解剖结构，维持分离面尽可能贴近食管，以及避免沿气管食管沟使用金属或坚硬的拉钩。
放置空肠造口营养管 — 对于所有行食管切除术的患者，以及某些诱导化疗和/或放疗期间需要营养支持的患者，需安置空肠造口营养管，而前者应在食管切除时插入。使用腹腔镜(技术上行得通时)或通过较小的剖腹切口，在Treitz韧带远端40cm处插入空肠造口营养管。
术后处理术后第2日开始肠内喂养，缓慢加量，直到大约术后第5日时达到喂养目标。术后第7日实施食管吞钡造影，评估有无渗漏和代食管排空情况。通常将鼻胃管保留到完成食管吞钡造影并证实无吻合口漏之后。患者持续大约2周摄入极少量流质饮食，以便代食管在纵隔内保持减压和顺直。
降低术后心血管性死亡、非致命性心肌梗死和非致命性心搏骤停风险的措施包括围术期使用β受体阻滞剂，但围术期缺血评估(Perioperative Ischemic Evaluation POISE)试验[149]结果认为，需对此类做法保持一定的谨慎[150]。一项随机试验纳入了8351例计划实施非心脏手术的患者，这些患者存在动脉粥样硬化疾病或发生该病的风险较高，结果发现与使用安慰剂的患者相比，使用琥珀酸美托洛尔缓释剂的患者死亡率更高(3.1% vs 2.3%，HR 1.33，95%CI 1.03-1.74)[149]。此外，美托洛尔组发生心血管意外(脑卒中)的风险也更高(1.0% vs 0.5%，HR 2.17，95%CI 1.26-3.74)。对于微创食管切除术后患者，我们倾向于不常规使用β受体阻滞剂，因为这些患者发生心房颤动的风险较低。
心脏病患者的围术期治疗指南，包括美国心脏病学会/美国心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association ACC/AHA)的指南。
美国胸科医师学会发布了预防静脉血栓栓塞的指南[151]，将食管切除术归为高风险手术，因此推荐术后使用低分子量肝素、普通肝素(一日3次、皮下给予)或磺达肝癸预防血栓。与之相反，一些研究者将食管切除术归为出血高风险操作，特别是钝性分离纵隔时，因此认为应该采用不太积极的血栓预防方法。频繁采用椎管内麻醉会使该问题进一步复杂化，这进一步限制了围术期使用抗凝药预防血栓[152]。遗憾的是，目前尚无数据帮助阐明这些问题，因此临床做法各不相同。我们会给予皮下用肝素及充气靴(pneumatic boot)，在手术室即开始应用，持续到术后第7日或直到患者能走动。
并发症发病率和死亡率并发症发病率和死亡率各不相同，具体取决于医院和/或外科医生的手术量、患者共存疾病和手术方法，例如开放式、微创式或三切口式[153-156]。
生存质量食管切除术会暂时[157-164]和长期[161 163 165-167]损害患者的健康相关生命质量(health-related quality-of-life HR-QOL)。大多数患者可在12-24个月内恢复，但即使3年或更长时间以后，相当多的长期生存者仍然报告存在遗留问题，例如进食问题、呼吸急促、腹泻、反流、乏力和吞咽痛[161 163 165 166]。一项自我报告生存质量研究在117例食管癌术后长期生存者中发现，5年时86%的患者身体机能稳定或改善[168]。
HR-QOL的恢复可能(至少在一定程度上)与术后发生并发症有关。一项前瞻性研究纳入了141例食管切除术后的癌症5年生存者，发现与未发生重大并发症的患者相比，发生了重大术后并发症(例如肺炎、吻合口漏)的患者(n=46)呼吸困难更明显，该差异在临床上和统计学上均有意义(评分均数差值为15，95%CI 6-23)[167]。有重大术后并发症者也有显著更严重的乏力(评分均数差值为13，95%CI 5-20)和进食受限(评分均数差值为10，95%CI 2-17)。
总结与推荐
●过去数十年里，食管癌的临床构成已有变化，远端食管腺癌发病率有所升高，而鳞状细胞癌发病率有所下降。然而，从手术角度来看，鳞状细胞癌患者和腺癌患者的处理方式相似。(参见上文‘引言’)
●适合手术切除患者的选择标准包括T1-T3期局部病变，以及侵犯心包、胸膜或膈的特定T4a病变。(参见上文‘切除标准’)
●由于大多数颈段食管癌患者为进展期病变，所以手术时常需切除部分咽、喉、甲状腺和部分近端食管。如果上食管括约肌存在足够切缘，我们实施三切口食管切除术并手工缝合吻合口以保留食管长度。(参见上文‘颈段食管癌切除’)
●对于胸段食管癌患者，我们实施全胸段食管切除术，并进行颈部食管胃吻合术、根治性二野淋巴结清扫，以及放置空肠造口营养管。(参见上文‘胸段食管癌切除’)
●我们通常倾向于采用三切口方法，即首先进行右后外侧开胸术或胸腔镜操作，随后通过剖腹手术或腹腔镜行完全食管分离并游离胃代食管，完全切除纵隔和上腹部淋巴结，以及行左侧颈部切口和颈部吻合术。(参见上文‘三切口食管切除术’)
●对于存在食管胃连接部(EGJ)癌症的患者，我们通常实施全食管切除，并进行颈部食管胃吻合术和胃部分切除术或扩大胃切除术，具体术式取决于胃受累范围。全食管切除术的替代选择为微创Ivor-Lewis手术，采用胸部食管胃吻合。然而，随机试验数据尚不足以确定哪种术式更优。(参见上文‘食管胃连接部肿瘤切除’和“食管切除术的并发症”，关于‘食管替代物并发症’一节)
注：来源：UpToDate
翻译：黄同海 副主任医师，深圳市人民医院胸外科
译审：韩琤波 主任医师，副教授，中国医科大学附属盛京医院肿瘤科
