亚急性和慢性一般是什么疾病（这个慢性进行性疾病患者）

亚急性和慢性一般是什么疾病（这个慢性进行性疾病患者）入院实验室检查显示低钠血症（116 mEq / L）和甲亢（甲状腺刺激激素0.03 mIU / L和游离T4 1.9 ng / dL）。头颅MRI平扫显示年龄不匹配的白质病变和轻度萎缩。除近期高血压和抑郁症外，患者既往体健。有30年酗酒史，但最近减少；住在莱姆流行地区。家族史包括外祖母晚发性（50多岁）精神分裂症，母亲有严重抑郁。入院查体显示，定向力尚可，延迟回忆（5分钟）可以回忆2/3个物体；1分钟内说出11个F开头的单词，并可理解复杂的句子。言语减少和无音调。能完成一些常见的任务。颅神经完好无损。面具脸、非对称性齿轮样肌张力增高和运动迟缓（左侧大于右）。轻度姿势/运动性震颤。深反射亢进，包括膝反射活跃（右大于左）。下颌反射、眉间反射和觅食反射均呈阳性。Babinski反射阴性。宽步基，难以完成串联步态。问题思考：1.根据病史和检查结果，如何定位？相关检查患者的表现符合额叶/颞叶功能障碍

对于有进行性记忆障碍、语言障碍、行为异常等慢性过程，又有低钠血症、反复跌倒和面瘫等急性表现的患者该如何诊断和鉴别诊断？最新一期Neurology杂志（2月4日）报道了一例出现进行性记忆障碍、行为异常和跌倒的女性患者，一期学习一下其临床推理过程吧。

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

病例简介

患者为58岁女性，因“进行性记忆障碍、行为异常和反复跌倒”而就诊于急诊科。患者家人发现患者病情几年来缓慢进展，于就诊前一周明显加重。在过去几年中，患者变得不那么健谈，情感表达减少，然后出现重复行为（强迫遛狗、反复洗澡）。几个月前，患者作为助理老师的一些表现引起别人关注。就诊前几天，当家人试图联系患者时，患者没有回答；患者用裸体向一位客人打招呼，并且出现失禁，随后逐渐出现走路不稳致多次跌倒。

入院查体显示，定向力尚可，延迟回忆（5分钟）可以回忆2/3个物体；1分钟内说出11个F开头的单词，并可理解复杂的句子。言语减少和无音调。能完成一些常见的任务。颅神经完好无损。面具脸、非对称性齿轮样肌张力增高和运动迟缓（左侧大于右）。轻度姿势/运动性震颤。深反射亢进，包括膝反射活跃（右大于左）。下颌反射、眉间反射和觅食反射均呈阳性。Babinski反射阴性。宽步基，难以完成串联步态。

问题思考：1.根据病史和检查结果，如何定位？相关检查

患者的表现符合额叶/颞叶功能障碍的特征，包括人格和行为的变化（如失抑制、情绪低落和强迫行为）、言语启动减少以及语言流利性相对较差。此外，还有锥体外系症状，并伴有面具脸、齿轮样肌张力增高、运动迟缓和姿势不稳。其弥漫性反射亢进伴下颌反射阳性可能提示上运动神经元病变。原始反射（如觅食和眉间反射）为非特异性，但可能提示弥漫性脑功能障碍，额叶相关性功能障碍或锥体束外功能障碍（如眉间反射）。

除近期高血压和抑郁症外，患者既往体健。有30年酗酒史，但最近减少；住在莱姆流行地区。家族史包括外祖母晚发性（50多岁）精神分裂症，母亲有严重抑郁。

入院实验室检查显示低钠血症（116 mEq / L）和甲亢（甲状腺刺激激素0.03 mIU / L和游离T4 1.9 ng / dL）。头颅MRI平扫显示年龄不匹配的白质病变和轻度萎缩。

问题思考：1.毒性/代谢异常能否单独解释患者的表现？2.家族史是否能缩小诊断范围？

进一步检查

低钠血症与抗利尿激素分泌不足综合征（SIADH）相一致。患者的血清钠在1个月前为136 mEq / L。低钠血症可能是导致步态恶化和意识混乱的原因，但不能解释锥体外系体征和行为异常。其轻度甲状腺功能亢进可能引起弥漫性震颤和反射亢进。

该患者的家族性迟发性精神疾病病史很明显。家族性额颞叶痴呆（FTD），如与C9orf72基因反复扩增相关的常染色体显性遗传性FTD，可能会出现精神病和痴呆症特征，包括可被误认为抑郁症的冷漠。诊断FTD需要更多的检查；鉴于患者还具有其他急性和亚急性特征，鉴别诊断仍然很多。

患者入院一周后，出现右侧周围性面瘫，提示需行进一步检查。CSF检查显示淋巴细胞性细胞增多（110个白细胞/ mm3; 50％淋巴细胞，25％中性粒细胞），无红细胞，CSF葡萄糖正常（57 mg / dL），CSF总蛋白升高（303.6 mg / dL）。患者为此接受经验性脑膜炎治疗。

头颅MRI增强显示双侧脑膜增强，累及多条颅神经（III、V和VII / VIII）；脊髓MRI显示颈椎和胸椎多个神经根异常增强，马尾神经增强和增粗（图）。CT-PET扫描显示与肉芽肿性疾病有关的多个FDG摄取的淋巴结。经胸超声心动图显示肥厚性心肌病。

图 患者腰椎MRI和头颅MRI平扫及增强结果。（A）最初的头颅MRI平扫显示脑萎缩。（B）后续MRI增强左侧VII和VIII颅神经增强（箭头）。（C）腰椎MRI显示马尾增强。

问题思考：1.一元论能解释认知缺陷、软脑膜病变、肉芽肿和心肌病吗？鉴别诊断

鉴别诊断需考虑包括结节病、肉芽肿、心肌病和软脑膜病在内的神经结节病。但是，由于患者的慢性症状可能来自其他疾病，因此将神经莱姆病、水痘-带状疱疹病毒（VZV）脑炎和2型单纯疱疹病毒（HSV）性脑炎视为急性症状的病因。

血清研究显示，莱姆免疫球蛋白G（IgG）/免疫球蛋白M（IgM）阳性，T-SPOT、HIV、性病研究实验室（VDRL）测试和血清蛋白电泳阴性。血清和脑脊液副肿瘤谱和脑脊液NMDA受体抗体未见明显异常。最初的CSF检查显示VZV IgM 2.08 ISR（阳性），HSV 1/2 IgG 9.46 IV（阳性）和HSV IgM 0.94 IV（临界），但HSV 1/2 PCR阴性。CSF检查中Biofire、Borrelia PCR、VDRL、西尼罗河病毒（WNV）IgG、WNV IgM、流式细胞和细胞学检查均为阴性或正常。ADmark提示潜在的β-淀粉样蛋白（Aβ）病变，但未见tau神经病理学（Aβ42：252.1 pg / mL，总tau：143.6 pg / mL，磷酸化tau：16.95 pg / mL，Aβ42/总tau指数：0.62）。

心脏MRI未显示浸润性病变。左侧下颌下淋巴结活检显示反应性滤泡增生。裂隙灯检查未发现眼结节病的体征。

入院三周后，患者复查腰穿，显示细胞增多（92个白细胞/ mm3；82％淋巴细胞伴3％的非典型/反应性）和CSF总蛋白升高（244.5 mg / dL）。其他脑脊液检查显示疏螺旋体PCR、巨细胞病毒PCR、EB病毒PCR、VZV PCR、VZV IgG/IgM、真菌涂片和血管紧张素转化酶均为阴性。但复查CSF莱姆IgG和IgM呈阳性。鉴于HSV的Biofire检查呈IgM临界，停用了阿昔洛韦。患者完成了为期28天的静脉注射头孢曲松治疗。

初次在神经免疫门诊就诊后两个月，患者继续出现异常情感、言语无音调、言语跨度受损、口语流利度降低和抽象度下降。其面神经麻痹缓解，但显示出双侧L5神经根病变的证据，需要辅助才能行走。

3个月后的认知诊所中，其他病史支持了潜在的神经退行性疾病诊断。病人的言语输出受限、情感受到限制以及行为异常于几年前开始。其工作表现仅在一年前受到影响。其摔倒仅始于严重的失代偿。其检查显示出逐渐发展的锥体外系功能障碍、瞬目减少、发音减弱、对称性运动迟缓和拉力测试中明显的姿势不稳、眼球各向运动速度减慢。CT-PET复查显示不对称的双侧额叶和前颞低代谢。

讨论

该病例很有趣，出现急性、亚急性和慢性症状。该患者患有多种语言障碍、语音输出减少、行为异常，包括重复性和强迫性行为，情感受限。随后是数月的恶化，表现为糟糕的工作表现和对家务的忽视。她因失代偿表现为异常的行为和跌倒。还有不对称的帕金森病、额叶释放体征和反射亢进，并在一周内发展为周围性面瘫。

患者的低钠血症可能导致其意识错乱加重、注意力不足和步态不稳^[1]。尽管其SIADH原因很多，但神经莱姆病可能是造成这种情况的原因^[2]。最初的区域性反射亢进难以定位，原因是病情相互冲突，包括甲状腺功能亢进和莱姆神经根病。甲状腺功能亢进症消退后，其反射亢进消退。

考虑到患者的CSF细胞增多、CSF蛋白升高和CSF Lyme抗体阳性，符合神经莱姆病诊断标准^[3]。其检查和影像学检查符合莱姆神经根炎和颅神经病，是神经莱姆病的常见表现^[4]。莱姆病累及脑实质较罕见，往往对抗生素反应迅速^[3]。

在适当治疗低钠血症和神经莱姆病几个月后，患者继续出现与行为变异性FTD（bvFTD）综合征相符的认知和行为异常^[5]，还表现出进行性核上性麻痹（PSP）综合征的一些表现，并伴有锥体外系体征和眼球运动功能障碍。临床-神经病理学相关研究进展加深了PSP的了解，PSP具有多种综合征表现，包括表现为早期核上凝视麻痹和姿势不稳的经典综合征（伴Richardson综合征的可能的PSP），在3年内步态进行性冻结的PSP，以帕金森病为主的PSP，以额叶表现为主的PSP（可能的PSP-F）^{[6 7]}。PSP-F可能与bvFTD重叠，具有共同的核心特征，包括冷漠、执行功能障碍、失抑制以及强迫性或持久性行为。对于该患者，包括MRI在内的中脑萎缩显示脑桥直径与中脑直径之比为0.50可以支持PSP疾病谱^[8]。神经退行性疾病（例如PSP）综合征的变异凸显了区分综合征和神经病理学诊断的重要性^[9]。鉴于患者的ADmark CSF结果，可能还有其他潜在的Aβ斑块神经病理学。引起PSP的家族性常染色体显性基因突变很少见^[10]，为此该患者尚未进行基因检测。

该病例深入了解了多个相交过程的分层表现，包括低钠血症、甲状腺功能亢进症、神经莱姆病和可能的PSP-F。该病例提醒我们，奥卡姆剃刀原理不是总能解释复杂的临床表现。

参考文献：

[1] Renneboog B Musch W Vandemergel X Manto MU Decaux G. Mild chronic hyponatremia is associated with falls unsteadiness and attention deficits. Am J Med 2006;119:71.e1–8.

[2] Siddiqui N St Peter DM Marur S. Ticks and salt: an atypical case of neuroborreliosis. J Community Hosp Intern Med Perspect 2017;7:358–362.

[3] Halperin JJ. Neuroborreliosis. J Neurol 2017;264:1292–1297.

[4] Schwenkenbecher P Pul R Wurster U et al. Common and uncommon neurological manifestations of neuroborreliosis leading to hospitalization. BMC Infect Dis 2017; 17:90.

[5] Rascovsky K Hodges JR Knopman D et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain 2011;134:2456–2477.

[6] H¨oglinger GU Respondek G Stamelou M et al. Clinical diagnosis of progressive supranuclear palsy: the Movement Disorder Society criteria. Mov Disord 2017;32: 853–864.

[7] Williams DR Lees AJ. Progressive supranuclear palsy: clinicopathological concepts and diagnostic challenges. Lancet Neurol 2009;8:270–279.

[8] Mangesius S Hussl A Krismer F et al. MR planimetry in neurodegenerative parkinsonism yields high diagnostic accuracy for PSP. Parkinsonism Relat Disord 2018; 46:47–55.

[9] Dickerson BC McGinnis SM Xia C et al. Approach to atypical Alzheimer’s disease and case studies of the major subtypes. CNS Spectr 2017;22:439–449.

[10] Siuda J Fujioka S Wszolek ZK. Parkinsonian syndrome in familial frontotemporal dementia. Parkinsonism Relat Disord 2014;20:957–964.

原文索引：Tara C. Carlisle Kristin M. Galetta Scott M. McGinnis Tamara Bockow Kaplan. Clinical Reasoning: A 58-year-old woman presents with progressive memory deficits odd behavior and falls. First published January 20 2020 DOI:https://doi.org/10.1212/WNL.0000.