透析后手抖无力怎么回事（透析患者头晕上肢无力）

透析后手抖无力怎么回事（透析患者头晕上肢无力）图1 该患者头颅CT现病史：患者于2021年7月初开始出现左上肢乏力，伴有头晕、双上肢不自觉震颤，反应迟钝，表情淡漠，行为偏执，难以沟通，家属怀疑是脑梗死，故到门诊就诊。查头颅CT提示：左侧额叶软化灶，皮层下动脉硬化性脑病。病例简介患者基本信息：沈某某，男性，71岁。主诉：左上肢乏力1周。

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透析患者发生脑部病变，要考虑这4大原因！

前情提要：

高龄患者患高血压多年最近突发头晕、上肢无力且神志改变，大部分人的第一反应可能是脑梗死，然而真相确实如此吗？具体情况还得根据患者实际病情进行分析，否则会增加误诊的可能性。今天我们将与读者分享一则长期透析的老年患者，疑似脑梗死的病例。

病例简介

患者基本信息：沈某某，男性，71岁。

主诉：左上肢乏力1周。

现病史：患者于2021年7月初开始出现左上肢乏力，伴有头晕、双上肢不自觉震颤，反应迟钝，表情淡漠，行为偏执，难以沟通，家属怀疑是脑梗死，故到门诊就诊。查头颅CT提示：左侧额叶软化灶，皮层下动脉硬化性脑病。

图1 该患者头颅CT

既往史：患者患慢性肾脏病6年，2019年5月，患者因患尿毒症，开始每周三次规律行血液透析治疗，透析时间已2年2个月。有高血压病史20余年，最高可达180/110 mmHg，长期服用降压药物，血压控制不详。

查体：体温36.3 ℃，脉搏88次/分，呼吸21次/分，血压132/76 mmHg，神志清，精神差，反应迟钝，口唇不绀，左上肢内瘘处可触及震颤。神经系统查体：言语清晰，语速减慢，定向力正常，记忆力、计算力减退。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm， 对光反射灵敏。视野粗测正常，眼球活动正常。 双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴宾斯基征阴性。

入院后完善相关检查：

血常规：红细胞计数6.3×10¹²/L，血红蛋白113 g/L，血小板168×10⁹/L。

生化分析：白蛋白38.8 g/L，同型半胱氨酸82.8 μmol/L，肌酐438 μmol/L，尿酸185 μmol/L，钾3.1 mmol/L，钠135 mmol/L，氯98 mmol/L。

凝血功能、乙肝三项、肿瘤标志物、甲状腺功能等回报均正常。

B超回报：甲状腺结节，TI-RADS 3类；颈动脉硬化并斑块形成；双肾回声改变，考虑慢性肾脏病。心超回报正常。

诊断考虑:

1.缺血性脑血管病（可能为脑梗死）

2.慢性肾脏病5期

3.高血压病3级（极高危）

4.肾性贫血

5.电解质代谢紊乱（低钾、低钠、低氯）

6.甲状腺结节，TI-RADS 3类

7.颈动脉硬化并斑块形成

参考左上肢乏力，头晕，双上肢不自觉震颤，反应迟钝，表情淡漠，行为偏执这些症状，再结合患者年龄，多年高血压病史和血管硬化存在的情况，最容易考虑到的诊断是脑梗死。

所以在磁共振（MR）回报前，为了达到活血化瘀，控制血压，血糖血脂达标的效果，具体用药如下：

• 阿司匹林抗血小板；

  
  

• 阿托伐他汀钙片稳定斑块；

  
  

• 胞磷胆碱钠胶囊营养脑细胞；

  
  

• 银杏达莫针静脉输液改善循环。

嘱患者进行MR检查，3天后患者头颅MR回报：提示左侧额叶陈旧性软化灶，双侧半卵圆中心，双侧侧脑室多发缺血灶，脑动脉硬化，这否定了我们最初的诊断。且经上述治疗后患者无明显好转，请神经内科会诊，也不考虑脑梗死，这意味着我们必须重新调整思路。

图2 弥散成像（DWI）图像

图3 T2图像

图4 T2-flair图像

理清诊断思路，真相明确了！

再次梳理患者的病史、症状、检验及检查回报，我们发现忽略了一个非常重要的情况，那就是患者是一个透析史两年多的尿毒症患者，他的血流动力学和机体内环境都异于正常人，这很可能是我们找到患者病因的重要突破点。

顺着这个线索，我们又重新梳理了一遍诊断及治疗经过，果然找到了真相！

1. 该患者左上肢乏力、头晕，双上肢不自觉震颤，反应迟钝，表情淡漠，行为偏执，这些症状提示脑部病变。

2. 患者的年龄偏大，并且有多年高血压病史，存在血管硬化的情况。

3. 这位尿毒症患者透析史长达两年多，血流动力学和机体内环境都异于正常人。

4. 给与常规抗血小板、稳定斑块、改善脑功能，营养脑细胞等脑梗死对症治疗无效，并且脑部MR显示并非脑梗死。排除脑梗死病因。

5. 结合患者症状、透析史的因素，排除其他透析相关并发症，考虑该患者可能是由于透析时血液内代谢产物迅速被清除，但脑实质、脑脊髓中尿素及其他物质受血脑屏障的限制，浓度下降较慢，从而形成血浆与脑脊液间渗透浓度差，水分则由血浆渗入脑脊液和脑细胞，造成脑脊液压力增高和脑水肿而引起的透析性脑病。

6. 对患者采取的治疗有：调节患者透析时长和周期；给与50%葡萄糖20 ml静脉注射，目的是减轻脑水肿；并给与了大剂量B族维生素，营养脑细胞等^[1]。

过了几天患者症状明显好转，左上肢乏力消失，反应变灵敏了，双手震颤也消失了。

综上所述，该患者的诊断是——透析性脑病。

与透析相关的脑病还有这些

• 韦尼克脑病

多见于酗酒、营养不良、反复剧烈呕吐、长期胃肠外营养的患者。在行血液或腹膜透析的尿毒症患者偶尔会发生。病因为维生素B₁缺乏，典型的临床三联症，即眼球运动障碍、共济失调及精神障碍。MRI可见病灶多对称分布在中线结构，如中脑导水管周围、丘脑内侧、第三、四脑室的周围、乳头体等，在 T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，FLAIR序列上呈明显高信号，T1WI增强后多有病灶强化。早期诊断的患者给予静脉每天3次注射500 mg维生素B₁，可迅速缓解症状。

• 透析失衡综合征

一种尿毒症患者血液透析的急性并发症，表现为在第1次血液透析过程中或结束后，短时间内出现神经、精神症状。轻者出现头痛、恶心、 呕吐、烦躁不安，肌肉痉挛。重者出现血压升高、意识模糊，甚至癫痫发作、昏迷。一般在透析结束后 24-48h内完全恢复。避免此情况的发生，主要是减慢透析速度，缓慢纠正血尿素水平。

• 尿毒症性脑病：

  
  

多发生在血肌酐（Scr）大于707 μmol/L，内生肌酐清除率小于15 ml/（min·1.73 m²）时，尚未行透析的尿毒症患者中。病因是肾衰竭引起代谢产物潴留及肾脏对水、电解质、酸碱平衡调节功能障碍，从而导致神经系统功能性而不是结构性损害。在早期仅表现为轻微的精神行为异常，如情绪波动、烦躁、寡言、语言记忆力障碍、疲惫等。在疾病晚期，可表现为意识、模糊、昏睡、睡眠障碍、谵妄、幻觉、狂躁、昏迷等，其神经精神症状常常是可逆的。患者经透析治疗后，临床症状均完全消失^[2]。

小结

该患者最初的临床表现很容易让人误以为是脑梗死。这个病例，为临床肾内科医生接诊长期透析患者疑似发生脑部病变时，提供了一个新的诊断思路！透析性脑病是透析患者常见的临床并发症，应该引起肾内科与血透医师的关注和重视。

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