慢性阻塞性肺疾病临床路径表单（诊治分析慢性阻塞性肺疾病一例）
慢性阻塞性肺疾病临床路径表单（诊治分析慢性阻塞性肺疾病一例）~0.15 mV。胸部CT检查：慢性支气管炎，右肺感染，肺气肿，左上肺多发钙化灶。双侧胸腔积液。心电图检查：窦性心动过缓；左心室高电压；I、 avL、 V3~V6导联ST段水平型抬高0.05入院后实验室检查：动脉血气（鼻导管吸氧2 L/min）：pH 7.293，二氧化碳分压（PaCO2）88.2 mm Hg，氧分压（PO2）46.5 mm Hg，血氧饱和度（SpO2）75.1%，总二氧化碳44.1 mmol/L（↑）；标准碱剩余14.4 mmol/L（↑），实际碱剩余10.1 mmol/L（↑）；标准碳酸氢根（SB）33.1 mmol/L（↑）；血清碳酸氢盐 41.4 mmol/L↑。其他检查：K 4.15 mmol/L，Na 132 mmol/L，Cl- 89.3 mmol/L，降钙素原（PCT）0.04 μg/L，B型钠尿肽前体（BNP）545.5 ng/L，肌钙蛋白T（TNT）
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可防、可治的疾病，其气流受限常呈进行性发展。该病与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和合并症影响患者的疾病严重程度。慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽等其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上并连续2年。在基层社区卫生服务中心两种疾病常相互混淆，是造成COPD诊治不规范、急性发作次数多、住院率高、肺功能进行性下降、生命质量持续恶化的一个重要原因。
本文通过分析1例COPD的临床诊治资料，分析慢性支气管炎和COPD诊治差异及对患者预后的影响。
1 病例简介
患者，男，74岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10年余，加重伴胸闷1周”于2016-12-09入院。患者近10年余反复出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽多为连续性单声咳嗽，白黏痰，平素量少，发作时明显增多，偶尔有黄痰，晨起多见，寒冷季节症状明显加剧，经抗感染治疗或气候转暖后症状缓解，每年发作累计3个月以上，每年平均急性加重1~2次。平素步行100 m稍有气促不适。曾多次在本院行肺功能检查，诊断为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）3级”，门诊处方噻托溴铵粉吸入剂（18 μg）/布地奈德福莫特罗（规格：160/4.5μg），但未能坚持。患者长期在当地社区卫生服务中心随访诊治，诊断为“慢性支气管炎”，不规则口服茶碱缓释片或复方甲氧那明等药物治疗。无长期家庭氧疗史。患者本次入院前1周咳嗽、咳痰明显加重，痰量约50 ml/d，为白黏痰，气促较前加重，稍活动后明显，无畏寒发热，予茶碱缓释片口服效果欠佳。入院当天突发胸闷、气促，口唇发绀，本院急诊。既往有高血压病史，长期服用苯磺酸氨氯地平片治疗。吸烟史50多年，20支/d，未戒烟。
查体：体温37 ℃，心率124次/min，呼吸24次/min，血压130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意识清晰，呼吸急促，口唇及四肢末端发绀明显，球结膜水肿，无贫血貌，颈软，气管居中，双侧胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称，减弱，叩诊呈过清音。双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。心率124次/min，律齐，P2>A2。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。无杵状指。
入院后实验室检查：动脉血气（鼻导管吸氧2 L/min）：pH 7.293，二氧化碳分压（PaCO2）88.2 mm Hg，氧分压（PO2）46.5 mm Hg，血氧饱和度（SpO2）75.1%，总二氧化碳44.1 mmol/L（↑）；标准碱剩余14.4 mmol/L（↑），实际碱剩余10.1 mmol/L（↑）；标准碳酸氢根（SB）33.1 mmol/L（↑）；血清碳酸氢盐 41.4 mmol/L↑。
其他检查：K 4.15 mmol/L，Na 132 mmol/L，Cl- 89.3 mmol/L，降钙素原（PCT）0.04 μg/L，B型钠尿肽前体（BNP）545.5 ng/L，肌钙蛋白T（TNT） 42.81 ng/L，乳酸脱氢酶（LDH）173 U/L。凝血功能：D二聚体1.03 mg/L。
血常规各指标正常，心、肝、肾功能正常。
胸部CT检查：慢性支气管炎，右肺感染，肺气肿，左上肺多发钙化灶。双侧胸腔积液。心电图检查：窦性心动过缓；左心室高电压；I、 avL、 V3~V6导联ST段水平型抬高0.05
~0.15 mV。
入院后诊断：（1）COPD伴急性加重（Ⅲ级），综合评估：GOLD 3级，D；（2）Ⅱ型呼吸衰竭；（3）呼吸性酸中毒；（4）右侧肺炎；（5）肺栓塞待排；（6）电解质代谢紊乱（低钠低氯血症）；（7）高血压。
入院后治疗：无创呼吸机辅助通气，莫西沙星控制感染，沐舒坦祛痰，茶碱缓释片平喘，布地奈德、特布他林雾化吸入并同时予以甲泼尼龙静脉滴注，预防性应用低分子肝素抗凝，调节水电解质酸碱平衡及营养支持。
患者入院治疗期间动脉血气变化见表1。患者既往肺功能检查结果（吸入支气管扩张剂后）见表2。
出院后劝其戒烟，建议行家庭无创通气（NIV）及氧疗；噻托溴铵 布地奈德（规格160/4.5 μg）长期维持治疗 （吸入药物后漱口）等治疗。
出院半年后（2017年8月）肺功能检查：患者吸入沙丁胺醇400 μg 15 min后第1秒用力呼气末容积（FEV1）1.56 L，第1秒用力呼气末容积占预计值百分比（FEV1/pre）55.7%，用力肺活量（FVC）2.97 L，FEV1/FVC 52.6%，用力肺活量占预计值百分比（FVC/pre）81.4%。
2 讨论目前社区全科医生对肺功能的认识严重不足，社区卫生服务中心缺乏肺功能检查仪器，全科医生常将COPD慢诊断为性支气管炎，本例是1例典型的COPD患者，但未得到及时规范化诊治，进而引起患者肺功能进行性下降，病情急剧恶化。为分析慢性支气管炎与COPD诊治差异，提高社区全科医生对COPD的认知，本文从下列几个方面进行分析。
2.1 诊断差异
2.1.1 慢性支气管炎的诊断
慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。其诊断标准为：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或以上，需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺脓肿、心脏疾病、胃食管反流等）。慢性支气管炎的定义是以症状学为基础，具有这些症状的患者中一部分伴有气流受限，一部分暂时没有出现气流受限，但是经过若干年后病情持续发展，最终出现气流受限，最后可能诊断为COPD。但也有研究发现并非慢性支气管炎最终均演变为COPD。所以不再将慢性支气管炎列为COPD前期。
需要注意的是无论是否吸烟，有慢性支气管炎症状的个体均为发生COPD的高危人群。因此，只要存在慢性支气管炎症状，即应进行肺功能检查，以明确诊断。
2.1.2 COPD的诊断
肺功能检查是诊断COPD的金标准。既往以患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70.0%确定为持续存在气流受限。2018年GOLD指南提出评估是否存在气流阻塞时，单次支气管扩张剂吸入15 min后FEV1/FVC为0.6~0.8时，应在另一场所重复肺功能检查以确诊，因为在某些情况下，间隔一段时间后，由于个体差异该比值会发生改变。
与慢性支气管炎不同，COPD诊断后需要进行肺功能分级和病情综合评估。COPD病情综合评估：根据患者症状评估表（CAT）、呼吸困难评估量表（mMRC）和每年住院次数或每年急诊次数进行综合评估，分为A、B、C、D 4种情况，其中A~B为低风险，C~D为高风险。综合评估的目的是为了选择合适药物治疗方案。根据患者的FEV1/pre，将COPD肺功能分为4级（见表3）。
2.1.3 COPD误诊为慢性支气管炎的原因
慢性支气管炎与COPD具有相似的临床症状，仅通过临床症状很难进行鉴别诊断。COPD的诊断需要依据肺功能，目前社区全科医生对COPD认知不足、缺乏肺功能报告阅读能力，社区卫生服务中心缺乏肺功能检查设备，导致对COPD不规范化诊治，从而使患者病情加重，肺功能下降，生活质量下降。
分析本例患者的诊断资料可以发现，患者多次行肺功能检查，但社区全科医生未重视，也未诊断COPD并给予规范治疗。
2.2 分期与治疗
慢性支气管炎与COPD临床均分为稳定期和急性发作期，但治疗上却存在显著差异。
2.2.1 急性发作期治疗差异
慢性支气管炎的治疗强调仅在急性发作时用药，包括控制感染、镇咳祛痰、平喘等治疗。
COPD急性加重的治疗包括：控制感染，祛痰止咳、平喘，对症治疗，维持液体平衡及营养，应用低分子肝素预防血栓，氧疗或机械通气支持治疗等。
相比慢性支气管炎急性发作，COPD急性加重的治疗兼顾气道感染与非感染因素的治疗，所以针对COPD急性加重患者除了应用抗生素外，需要行吸入治疗。按照指南要求：一般予以布地奈德8 mg/d。
2.2.2 稳定期治疗差异
慢性支气管炎稳定期的治疗原则包括戒烟、注射肺炎球菌和流感疫苗、健康锻炼等，仅在症状发作时对症用药。针对慢性支气管炎患者不主张长期应用支气管舒张剂治疗。
COPD稳定期的治疗原则为控制症状和减轻未来风险，在药物治疗方面，强调长期维持治疗，根据患者稳定期严重程度采取阶梯治疗。同时根据患者治疗期间病情控制的程度，采取升级或降低治疗。另外，在具体个性化治疗方面，应依据患者的临床表型选择不同的治疗方案。对合并慢性呼吸衰竭的患者建议长期进行家庭氧疗、肺康复锻炼。
事实上，不少社区卫生服务中心缺乏长效支气管舒张剂、支气管舒张剂与吸入激素混合制剂，对COPD的治疗方案认识不足。
总之，提高社区全科医生对慢性支气管炎COPD鉴别诊断能力，规范COPD诊治，有利于改善COPD患者预后，提高生命质量。
