心尖肥厚心肌病心电图表现（无明显症状的心电图左胸导联T波深倒）

心尖肥厚心肌病心电图表现（无明显症状的心电图左胸导联T波深倒）心尖肥厚型心肌病患者左室造影可见收缩期心腔呈“黑桃”样改变我们想到了“心尖肥厚型”心肌病。这是肥厚性心肌病的一种特殊类型，于上世纪七十年代由日本人首先报道，现在新版教科书中已收编入册，但在基层医院易误诊为“冠心病、心肌缺血”。该心肌肥厚以心尖部为主，心电图上可表现为胸前导联广泛T波倒置，尤其以V3～V5导联更为明显，这种改变可长期存在而没有演变，亦有数年后T波倒置加深，左室造影可见特征性的“黑桃”样改变，心脏彩超测量心尖部厚度也可确诊。患者多无典型胸痛表现，部分患者常于查体或就诊时发现心电图明显异常而作为诊断线索，最终经左室造影或心脏彩超确诊；亦有部分患者诊断“冠心病”多年，最终行冠状动脉造影正常，才想到该病并得以诊断。现今，随着对该病认识的深化及包括超声科在内的医生警惕性增加，该病的误诊及漏诊已明显减少。次日，患者一早的例行心电图检查与前比较无明显变化。随后在导管室接受了冠状动脉造影检查

47岁的丁某因“双侧胁肋部及腹部疼痛”到急诊外科就诊，体检除右上腹轻微压痛外无明显其它阳性体征，于是，主诊医生就给急查了血常规、淀粉酶、脂肪酶、电＋肾、心肌标记物等，并做了胸部及全腹CT检查，结果上述血检结果均无明显异常，CT检查除了发现一些无关紧要的异常如左肾微小结石、前列腺钙化、脂肪肝、主动脉硬化等情况外也是一无所获，一通检查做完，患者的症状减轻了许多，但患者心电图及心脏彩超发现明显异常，于是请急诊心内科医生会诊。

心电图示窦性心律，Ⅰ、aVL及V3-V6导联T波深倒置、ST段压低，ll、V2导联T波呈正负双向

心脏彩超报告“节段性室壁运动异常”，此被认为是冠心病的“特征性”表现之一

心内科急诊值班医生问了患者一些问题，患者有吸烟史20多年，偶有饮酒，否认有“高血压病、糖尿病”史，从未有过查体，所以个人健康状况说不清楚。近半年来倒是偶有胸部隐隐刺痛，但每次也就持续几秒钟，活动起来反而感觉不到任何不适。看着患者的心电图，心电图为窦性心律，可见肢导联I、aVL及胸前V3～V6导联T波倒置，尤其是V3～V6导联T波倒置明显较深，ll、V2导联T波呈正负双向，虽然电脑诊断结论里有“左心室肥大”，但对于该男性患者，Sv1＋Rv5的振幅之和显然达不到左心室肥大的诊断标准，心电图也就是单纯的ST-T改变而已；加之心脏彩超提示“节段性室壁运动异常”，尽管问诊中患者一再否认有过明显胸闷、胸痛症状，但急诊心内科值班医生还是不敢怠慢，决定以“冠心病、急性冠脉综合征”收患者住院，并安排次日行冠状动脉造影。患者了解到“急性冠脉综合征”不是闹着玩的小病，搞不好会有生命危险，于是欣然同意接受冠状动脉造影检查。

次日，患者一早的例行心电图检查与前比较无明显变化。随后在导管室接受了冠状动脉造影检查。造影并未发现左、右冠状动脉及分支存在明显狭窄性病变。其实，这也在预料之中，因为患者的发病及症状并不符合“典型的”的冠心病特征。那么，患者的心电图传递出的是什么信息呢？

冠脉造影显示“左冠状动脉及其分支未见明显狭窄性病变”

冠脉造影显示“右冠状动脉及其分支未见明显狭窄性病变”

我们想到了“心尖肥厚型”心肌病。这是肥厚性心肌病的一种特殊类型，于上世纪七十年代由日本人首先报道，现在新版教科书中已收编入册，但在基层医院易误诊为“冠心病、心肌缺血”。该心肌肥厚以心尖部为主，心电图上可表现为胸前导联广泛T波倒置，尤其以V3～V5导联更为明显，这种改变可长期存在而没有演变，亦有数年后T波倒置加深，左室造影可见特征性的“黑桃”样改变，心脏彩超测量心尖部厚度也可确诊。患者多无典型胸痛表现，部分患者常于查体或就诊时发现心电图明显异常而作为诊断线索，最终经左室造影或心脏彩超确诊；亦有部分患者诊断“冠心病”多年，最终行冠状动脉造影正常，才想到该病并得以诊断。现今，随着对该病认识的深化及包括超声科在内的医生警惕性增加，该病的误诊及漏诊已明显减少。

心尖肥厚型心肌病患者左室造影可见收缩期心腔呈“黑桃”样改变

那么，该患者是心尖部肥厚型心肌病吗？

说来其实很简单，患者刚做完了冠状动脉造影，还未拔出鞘管，只要做一下左心室造影就明确了。于是，接下来行左室造影。造影结果显示，左室收缩期虽未呈典型的“黑桃”样改变，但心尖部凸起形似“鸟嘴样”，高度疑似“心尖部肥厚型心肌病”！

患者左室造影可见心脏收缩期心尖部心腔呈“鸟嘴”样形态，提示可能为“心尖部肥厚型心肌病”

下午，超声诊断科何主任来导管室给一个病人做心脏彩超，说起这个患者的心电图和左室造影，她也觉得这有可能就是“心尖肥厚型心肌病”，决定再去病房给患者复查一下心脏超声。说干就干，何主任推着彩超仪径直去了心内科病房。做完心脏彩超后，果真证实了我们的猜测，患者心尖部最厚处达18mm，且心缩期心尖处近于闭塞状态。

心脏彩超复查符合“心尖肥厚型心肌病”改变

至此，患者的诊断明确，但是，为什么前一天的心脏彩超是“节段性室壁运动异常”，而并未报告“心尖部肥厚”呢？说来也不奇怪，在心脏彩超医生的检查报告中，心尖部的厚度测量并不是常规检查，不过，该患者的心尖部运动确实有些怪异，于是给出一个“节段性室壁运动异常”的结论也并非有错，如果不是特别有经验的彩超技师，像“心尖部肥厚”这种情况漏诊也就不足为怪了。本例患者，只要彩超报告上没有刻意说明心尖的情况，作为心内科医生就不应该放弃“心尖肥厚型心肌病”的诊断，直到弄明白为止。因此，临床医生对于心电图胸前导联T波广泛倒置较深的就诊患者，如疑诊为“心尖肥厚型心肌病”时，让患者行心脏彩超检查应告知超声科医师特别关注或测量一下“心尖部厚度”，以此可减少一些不必要的漏诊。

患者出院前心电图，ST-T改变与此前心电图比较无明显变化，被证实系“心尖部心肌肥厚”所致