皮肤显微镜检查需要注意什么（色素性皮肤病反射式共聚焦显微镜诊断特征专家共识）
皮肤显微镜检查需要注意什么（色素性皮肤病反射式共聚焦显微镜诊断特征专家共识）2.6 进行性斑状色素减退症 为多发的圆形或椭圆形色素减退斑，较之周围正常皮肤，RCM下可见基底层折光性降低但未消失（图17）。2.5 老年性白斑或特发性点状色素减少症 为米粒大略微凹陷的白色斑点，较之周围正常皮肤，RCM下可见白斑区表皮变薄，表皮突变平，基底层折光性降低或消失（图16）。2.2 花斑癣 可发生色素减退斑，RCM图像可见，浅色斑区域基底层完整，折光性略降低或基本正常，有时可在角质层浅层见到粗短的高折光的弯曲菌丝（图12，图13）。2.3 无色素性痣 无色素性痣为出生或出生后不久即发生的白斑，较之周围正常皮肤，RCM下可见浅色斑区域基底层亮度明显降低，但基底层色素环往往相对完整（图14）。2.4 贫血痣 贫血痣为局部血管功能异常所致的局部浅色斑，RCM下浅色斑区域基底层完整，亮度基本正常（图15）。
引用本文：中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会皮肤影像学组，国家远程医疗与互联网医学中心皮肤科专委会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，等．色素性皮肤病反射式共聚焦显微镜诊断特征专家共识[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（8）：29-33．
共识PDF全文下载链接：http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2019/V11/I8/29
反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）是基于光学共聚焦原理的皮肤在体扫描装置，可在细胞水平上对皮肤进行无创、实时、动态成像，其分辨率近似于组织学病理。RCM在皮肤科应用广泛，是目前常用的皮肤影像学诊断技术，最初主要用于肿瘤性皮肤病的早期辅助诊断，现广泛应用于炎症性皮肤病、色素异常性皮肤病等的诊断与鉴别诊断。RCM是基于皮肤组织内微结构如黑素、角质及细胞器等对光折射率（refractive index）的不同而呈现明暗程度不等的灰度图像，而皮肤组织中的黑素具有较高的折射率，是自然对照物，因此色素性疾病是RCM的主要适应证。黑素含量较高的基底层在RCM图像中呈明亮的结构，通过与皮损周围正常皮肤的对照，可判断色素异常的部位和程度，进而为临床医生提供细胞水平的诊断依据。
2 色素减少性皮肤病的反射式共聚焦显微镜图像特征2.1 白癜风 白癜风具有特征性的RCM表现，与周围正常皮肤比较，白斑区域基底层明亮的（高折光）色素环缺失或不完整（图2）。稳定期时，白斑区基底层色素完全缺失，白斑区与正常皮肤界限清晰（图3，图4）；进展期时，白斑区与周围正常交界处皮肤基底层色素完全或部分缺失，正常皮肤与白斑区界限模糊，交界区域真皮乳头可见高折光色素颗粒或中度折光的单一核细胞浸润（图5，图6）；治疗后，肉眼可见新生色素岛之前，镜下可见白斑区毛囊周围黑素细胞呈树枝状增殖或皮损周围正常皮肤黑素细胞呈树突状增殖活跃（图7，图8），随后，白斑区色素逐渐增多，RCM下可动态观察到色素的恢复（图9～图11）。
2.2 花斑癣 可发生色素减退斑，RCM图像可见，浅色斑区域基底层完整，折光性略降低或基本正常，有时可在角质层浅层见到粗短的高折光的弯曲菌丝（图12，图13）。
2.3 无色素性痣 无色素性痣为出生或出生后不久即发生的白斑，较之周围正常皮肤，RCM下可见浅色斑区域基底层亮度明显降低，但基底层色素环往往相对完整（图14）。
2.4 贫血痣 贫血痣为局部血管功能异常所致的局部浅色斑，RCM下浅色斑区域基底层完整，亮度基本正常（图15）。
2.5 老年性白斑或特发性点状色素减少症 为米粒大略微凹陷的白色斑点，较之周围正常皮肤，RCM下可见白斑区表皮变薄，表皮突变平，基底层折光性降低或消失（图16）。
2.6 进行性斑状色素减退症 为多发的圆形或椭圆形色素减退斑，较之周围正常皮肤，RCM下可见基底层折光性降低但未消失（图17）。
2.7 白色糠疹 为多发于儿童面部的色素减退斑，较之周围正常皮肤，RCM下可见基底层色素明显减少，但未缺失，表皮可见轻度水肿，真皮浅层可见少许炎性细胞浸润（图18）。
2.8 线状苔藓 偶尔可表现为色素减退性线状皮损，较之周围正常皮肤，RCM下可见表皮水肿，基底层色素含量可减少，但未缺失，局灶性液化变性，真皮浅层炎性细胞浸润（图19，图20）。
3.1 黄褐斑 黄褐斑为多发于面部的褐色斑片。根据RCM下色素增加的位置可分为表皮型（色素增加仅限于表皮）和混合型（色素增加位于表皮和真皮）（图21，图22），没有真正意义上的真皮型黄褐斑。RCM下可见基底层较多高折光的树枝状细胞，提示皮损处于活跃状态（图23）。RCM连续观察治疗后表皮内的色素分布密度和折光性，可监测治疗效果（图24～图26）。
3.2 雀斑 雀斑为幼年发病的褐色斑点，RCM下可见基底层色素含量显著增加，边界清晰（图27）。
3.3 黑变病 通常波及暴露部位，为褐色或蓝灰色斑片，RCM下特征符合界面皮炎特点，表皮、真皮交界不清，高折光的基底细胞环样结构消失，真皮浅中层可见较多高折光的噬色素细胞和单一核细胞浸润（图28，图29）。
3.4 太田痣 为出生即有或后天发病的面部蓝褐色斑，RCM下可见基底层色素基本正常，真皮中部胶原纤维间散在分布条索状高折光的黑素细胞（图30）。
3.5 颧部褐青色痣 为后天发病的对称分布的蓝灰色斑点，RCM下可见基底层正常或色素增加，真皮浅中层胶原纤维束之间可见条索状或树枝状黑素细胞（图31，图32）。
3.6 咖啡斑 RCM下可见基底层色素增加，真皮浅中层未见明显异常（图33）。
色素性皮肤病是RCM良好的适应证，通过与正常皮肤对照，可以客观观察色素的多寡与分布部位。需要注意的是，不少疾病具有类似的RCM表现，如花斑癣和贫血痣，都可表现为基底层色素略减少或基本正常，RCM的最终诊断需结合皮损特点及病史等综合判断，这就要求RCM操作者对皮肤病临床和病理表现具有一定的了解，以便更好地理解RCM的图像特征。另外，由于不同操作者或图像分析者主观认识的差异，对于色素缺失或减退的判断可能不完全一致，导致报告结果误差，我们期待人工智能将来能够辅助分析RCM图像以缩小报告误差。
参与共识编写人员（按姓氏笔画排序）：于世荣 新疆维吾尔自治区人民医院
刘 洁 中国医学科学院北京协和医院
刘华绪 山东省皮肤病性病防治研究所，山东第一医科大学
李 航 北京大学第一医院
邹先彪 中国人民解放军总医院第四医学中心
辛琳琳 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）
陈柳青 武汉市第一医院
林 燕 山东省皮肤病性病防治研究所，山东第一医科大学
孟如松 中国人民解放军空军特色医学中心
顾 军 海军军医大学长海医院
陶 娟 华中科技大学同济医学院附属协和医院
崔 勇 中日友好医院
温 海 海军军医大学长征医院
执笔人： 林 燕 刘华绪
参考文献（略）
