3岁桡骨骨折一个月手指头伸不直（儿童桡骨颈骨折治疗的回顾性分析）
3岁桡骨骨折一个月手指头伸不直（儿童桡骨颈骨折治疗的回顾性分析）桡骨颈骨折在儿童骨折中发生率相对较少，占儿童肘部骨折的5%～10%[1]。处理不当会影响肘 关节功能，甚至出现严重的并发症。不同类型的儿 童桡骨颈骨折在处理方法及影响疗效的因素等方面 存在争议[2]。对无移位或移位小于30°的儿童桡骨 颈骨折可以采取石膏外固定或闭合复位后外固定治 疗[3]；而对移位明显的O'BrienⅡ、Ⅲ型桡骨颈骨折 有经皮闭合复位或开放复位技术，克氏针或弹性髓 内钉固定方法[4，5]；近年来不少学者报道弹性髓内 钉固定治疗具有优势[6]。笔者对本院2010年3月至2016年3月治疗的73例儿童桡骨颈骨折进行回 顾性分析，探讨影响预后的相关因素。现报告如下：【关键词】 桡骨颈骨折；治疗；方法；预后；儿童基金项目: 福建省卫生和计划生育委员会青年科研课题资助项目（2014-1-66）通信作者：徐杰，Email：jiexud@126.com【摘要】 目的 回顾性分析 73例
儿童桡骨颈骨折治疗的回顾性分析
桡骨颈骨折在儿童骨折中发生率相对较少，占儿童肘部骨折的5% ~ 10%。处理不当会影响肘关节功能，甚至出现严重的并发症。不同类型的儿童桡骨颈骨折在处理方法及影响疗效的因素等方面存在争议。
儿童桡骨颈骨折治疗的回顾性分析
吴世强1 徐 杰2林其仁1 叶 晖1
1. 福建医科大学附属第二医院骨科，福建医科大学第二临床学院（福建省泉州市，362000）；2. 福建省立医院骨二科（福建省福州市，350001）
基金项目: 福建省卫生和计划生育委员会青年科研课题资助项目（2014-1-66）
通信作者：徐杰，Email：jiexud@126.com
【摘要】 目的 回顾性分析 73例儿童桡骨颈骨折的疗效，探讨与预后相关的因素。 方法 收 集 2010年3月至2016年3月在我院治疗的73例儿童桡骨颈骨折病例资料，分析年龄、骨折类型、治疗 方法、复位后 X线检查情况等因素与预后的关系。 结果 年龄与预后相关，本组年龄≤10岁的儿童 疗效优良率为 87.3%，＞10岁的儿童优良率为61.1%。骨折类型与疗效密切相关，95.0%的O'Brien Ⅰ型骨折疗效优良；O'BrienⅡ型和Ⅲ型骨折疗效优良率分别是 87.0%和66.7%。根据骨折类型选择 治疗方法，仅需石膏固定者优良率最高(96.2%)，而需手术复位克氏针或弹性髓内钉固定者优良率只 有 72.3%；手术患者中经皮闭合复位固定的有80%的优良率；虽然术后影像学上评估切开复位骨折对 位对线优于闭合复位，但优良率只有 50%。 结论 儿童桡骨颈骨折的预后与年龄、骨折类型、处理方 法等因素相关，小于 10岁、骨折移位轻、需手术干预少者预后优良率高。建议根据不同骨折类型采取相 应的处理方法，需要手术者尽量使用闭合复位、弹性钉内固定。
【关键词】 桡骨颈骨折；治疗；方法；预后；儿童
桡骨颈骨折在儿童骨折中发生率相对较少，占儿童肘部骨折的5%～10%[1]。处理不当会影响肘 关节功能，甚至出现严重的并发症。不同类型的儿 童桡骨颈骨折在处理方法及影响疗效的因素等方面 存在争议[2]。对无移位或移位小于30°的儿童桡骨 颈骨折可以采取石膏外固定或闭合复位后外固定治 疗[3]；而对移位明显的O'BrienⅡ、Ⅲ型桡骨颈骨折 有经皮闭合复位或开放复位技术，克氏针或弹性髓 内钉固定方法[4，5]；近年来不少学者报道弹性髓内 钉固定治疗具有优势[6]。笔者对本院2010年3月至2016年3月治疗的73例儿童桡骨颈骨折进行回 顾性分析，探讨影响预后的相关因素。现报告如下：
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材料与方法
一、临床资料收集2010年3月至2016年3月在本院治疗的73例桡骨颈骨折病例资料，包括年龄、性别、外伤原 因、合并伤、X线正侧位片、治疗方法及随访第6个月的疼痛、并发症、肘部屈伸和前臂旋转活动度。所 有的桡骨颈骨折均采用O'Brien分型(表1)。
二、不同O'Brien类型的处理方法 O'BrienⅠ型悬吊患肢或石膏功能位固定3～4周；O'BrienⅡ型在全身麻醉下首先采取手法闭合 复位，如手法整复后桡骨小头歪斜角度小于30°，则 行石膏外固定；O'BrienⅡ型手法复位失败及III型 患者，选用经皮克氏针推顶撬拨技术(percutane ous kirschner's wire leverage，PKWL)[7]，克氏针固定 或弹性髓内钉复位固定技术(close intra medullary pinning，CIMP)[8] ；克氏针推顶和撬拨复位失败，选 择外侧 Kocher入路切开复位克氏针内固定。术后石膏外固定 3～4周。根据处理方式不同，将病例分 成 A组(未行手法复位及手术的石膏外固定组)；B组(手法复位石膏外固定组)；C组(经皮撬拨复位 内固定组)；D组(手术切开复位内固定组)。
三、随访计划及疗效评价标准所有病例均随访6个月以上；选择6个月为时 间点评估患者肘关节活动、疼痛、畸形等情况，并继续随访观察并发症。
1.影像学评估：石膏固定或术后 X线片按Metaizeau整复标准[9]：优为解剖复位；良为倾斜＜20°； 可为倾斜20°～40°；差为倾斜＞40°。
2.肘关节功能根据 Tibone等[10]的临床疗效评价方法进行评判，根据肘关节活动度、疼痛、畸形情 况分为四个等级(优、良、一般、差)，肘关节活动标 准伸屈为0～145°，71°旋前和84°旋后。本研究将 临床疗效评价为优良的患儿定义为预后良好，临床 疗效评价为一般和差的患儿定义为预后不良。
四、统计学处理应用 SPSS21.0进行统计分析。定性资料采用 频数分析，两组间比较采用 X2检验；定量资料以(
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结 果
一、临床特点 本研究共纳入73例因跌倒损伤导致桡骨颈骨折患儿，其平均年龄为7.9岁(3～14岁)，≤10岁患儿55例(75.34%)，＞10岁患儿18例(24.66%)；男性32例，女性41例。27例(36.99%)有合并伤，其中同侧尺骨骨折19例，肱骨内上髁骨折5例，肘关节脱位3例；O'BrienⅠ型20例，Ⅱ型23例，Ⅲ型30例。O'BrienI型桡骨颈骨折患儿诊断后立即在门诊行石膏外固定或悬吊制动，距离受伤时间平均约1.5d(0～3d)。O'Brien II、III住院治疗，手术距离受伤时间平均约3.5d(2～7d)。 各组病例治疗方法见表2，A组20例，石膏外固定或悬吊。B组6例，闭合复位；C组35例，经皮复位，其中11例行PKWL并克氏针固定，24例行PKWL＋CIMP(图2)；D组12例，切开复位，克氏针 固定。严重移位病例大部分在 C组和D组中，D组 有 83.3%是O'BrienⅢ型损伤。
二、并发症 本组均获随访，平均随访时间 6.5个月(6～24个月)，骨折均在3个月内愈合。术后X线评估，按Metaizeau整复标准，A组、B组优良率73.08%(19/ 26)，C组 优 良 率 74.29% (26/35)，D组优良率100%(12/12)。根据肘关节功能Tibone等的临床 疗效评价方法进行评判，所有病例中38例优，21例良，13例一般，1例差。总的并发症发生率为26.02%(19/73)，僵硬(在任何平面＞20°)12例，疼痛2例，钉道感染2例，缺血坏死1例，肌腱损伤1例，骨间背神经损伤1例。
三、预后单因素分析 73例患儿中年龄≤10岁者55例，其中7例预 后不良，预后不良的比例为 12.73%(7/55)；＞10岁患儿中预后不良者占38.89%(7/18)，差异有统 计学意义(P＜0.05)。分析损伤程度(骨折O'Brien分型)与预后的相关性，其中Ⅰ型 1例、Ⅱ型 3例、Ⅲ 型 10例预后不良，经统计学分析各骨折类型之间差 异有统计学意义(P＜0.05)。73例患儿中26例仅 行石膏固定，其中 1例患儿预后不良，预后不良者占3.85%(1/26)，手术患儿中预后不良者占27.66% (13/47)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。 手术患儿 中，经皮复位固定者预后不良比例为20.00%(7/35)，切开复位者预后不良比例为50.00%(6/12)，差异有统计学意义(P＜0.05)。
四、预后多因素Logistic回归分析以年龄、骨折程度分型、治疗方法各因素作为自变量，功能评分预后情况为因变量，通过多因素 Logistic回归分析发现年龄大于10岁(OR＝5.022，95%CI：1.160～21.660)、切开手术(OR＝7.865，95%CI：0.963～33.894)为桡骨颈骨折患儿预后不 良的危险因素，具体见表 4～5。
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讨 论
儿童桡骨颈骨折多为跌倒后手掌撑地，桡骨颈受到成角暴力和扭转暴力而出现骨折。当外力继续增大，可导致肱骨内上髁撕脱骨折、尺骨鹰嘴和尺骨上段骨折[11－12]。儿童可塑性强，较小的成角及移位的骨折可以自行矫正，但对于移位明显的骨折就需要复位处理，处理不当会存在一定的并发症，且导致肘关节功能活动障碍。肘关节良好的功能依赖于肱骨远端、尺桡骨近端结构完整及关节的稳定。前臂的旋转需上尺桡关节彼此密切配合相容，近端旋转轴恰位于桡骨颈中央。任何桡骨头中心与桡骨颈中心的偏移均可改变桡骨头的旋转弧度。桡骨头相对于桡骨颈发生移位，则桡骨头不再做光滑的圆周旋转，旋前和旋后活动受限，有人认为移位大于10%即破坏了近尺桡关节的相容性，桡骨头不再做圆周旋转[13]。故桡骨颈骨折需要良好的复位，避免留有畸形。桡骨头被软骨包裹，血液循环由远向近供应桡骨头，桡骨颈骨折类似于股骨颈，血供破坏，容易出现桡骨头坏死。近年来对于儿童桡骨颈骨折的治 疗提倡尽量闭合手法或克氏针复位，减少并发症的产生。许多因素与治疗结果相关，也有不少报道与年龄、骨折严重程度、处理方法等相关[14，15]。
儿童桡骨颈骨折的处理方法有多种，根据不同 骨折类型选用不同方法，对于 0'BrienⅠ型的儿童 桡骨颈骨折，桡骨头成角 ＜30°，采取直接石膏固定 即可获得较好的结果，对于成角 ＞30°、甚至超过 60°的患者，基本上要求手术复位内固定。0'Brien Ⅱ型患者可先尝试手法整复，复位失败则进行手术复位并内固定。0'BrienⅢ型患者，使用经皮克氏 针顶撬复位技术，大部分可以获得复位，复位后可用克氏针或弹性髓内钉固定[16]；弹性髓内钉具有顶棒 的作用，有复位桡骨头并维持其位置的作用，兼复位固定双重作用，有利于肘关节早期功能锻炼。少数经皮复位失败的病人需要切开复位内固定，多为 0' BrienⅢ型患者。
本研究发现患儿年龄与预后有关，该结论与文 献报道相似[7]；损伤程度(骨折类型)与结果密切相关，本研究发现损伤越严重、骨折移位越明显者优良率越低；对于骨折的处理方式与优良率的相关性之 前有相关报道，闭合复位的优良率高，切开复位的患 者优良率低，且并发症多[17]。本组病例分析结果也 与上述观点相似，仅需石膏固定者疗效最好，有 96.15%的优良率，接受手术的患者中经皮复位固定的患者有80．00%的优良率，切开复位的患者效果最差，优良率只有50．00%。因此越少的侵入性治疗，效果越好，但少数骨折严重移位的患者往往需要侵入性治疗；至于术后影像学复位情况与优良率的关系，本组资料显示切开复位患者术后影像学上骨折对位对线优于闭合复位，但肘关节功能优良率与影像学优良率并无明显相关。所以根据Metaizeau整复标准，X线上只要达到可以的标准就好，不应为追求影像学上的优而带来更多的侵入性伤害，患儿需要的是良好的结果。
儿童桡骨颈骨折伴有高的并发症，据报道有18%～79%[18]，本组并发症发生率26．00%，肘关节活动受限最常见。其中钉道感染、缺血坏死、骨间背神经损伤的病例均发生于克氏针固定患者；因此弹性髓内钉固定是具有优势的，对于儿童桡骨颈骨折移位明显的患者建议首选经皮克氏针顶撬复位弹性髓内钉固定。仅1例弹性髓内钉固定的患者，尝试安装尾帽时发生肌腱损伤，系为安装尾帽时绞断拇长展肌腱，考虑与弹性钉进针点偏桡背侧，切口小暴露欠佳且未保护肌腱有关。
虽然研究探讨了一些与儿童桡骨颈骨折预后相 关的因素，但仍有些指标未纳入分析，如康复锻炼情况；且肘关节功能评估随访时间点只设置在处理后 6个月，也许有些患者关节功能还会继续改善。本组病例数也较少，需要多中心资料的进一步分析。
综上所述，儿童桡骨颈骨折的预后与年龄、骨折类型、处理方法等因素相关，年龄小于10岁、骨折移 位轻、采取闭合复位手术固定者预后优良率高，需手术切开复位者优良率低。克氏针固定并发症较多，采用克氏针推顶撬拨技术联合弹性髓内钉固定具有明显优势。建议儿童桡骨颈骨折根据不同骨折类型 采取相应的处理方法，需要手术者尽量采取闭合复位弹性钉固定、X线上骨折对位对线达到标准即可。
参考文献略
