慢性咳嗽三步治疗法（慢性咳嗽的治疗）
慢性咳嗽三步治疗法（慢性咳嗽的治疗）（2）鼻后滴流（1）流鼻涕或鼻塞表1 慢性咳嗽的少见病因 症状与合并症1.慢性咳嗽症状和体征，包括：
医脉通导读
慢性咳嗽是指成人持续8周以上，儿童持续4周以上的咳嗽。慢性咳嗽不仅影响人的情绪。同样，会影响患者睡眠，使其感到疲惫。严重的慢性咳嗽会导致呕吐，头晕甚至肋骨骨折。
医脉通整理，未经授权请勿转载。
尽管有时很难查明引起慢性咳嗽的原因，但最常见的原因上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS），咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）等。其他慢性咳嗽的病因包括慢性支气管炎、支气管扩张症、ACEI和其他药物诱发的咳嗽、气管-支气管结核、支气管肺癌、心理性咳嗽等。慢性咳嗽的少见病因见表1。多数慢性咳嗽患者可以获得明确的诊断，并针对性治疗后治愈或缓解。对于全面检查、治疗之后，病因仍无法明确的慢性咳嗽，称之为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽。
表1 慢性咳嗽的少见病因
症状与合并症
1.慢性咳嗽症状和体征，包括：
（1）流鼻涕或鼻塞
（2）鼻后滴流
（3）经常清嗓子和嗓子疼
（4）嘶哑
（5）喘息和呼吸急促
（6）胃灼热感或口中有酸味
（7）极少数情况下，出现咳血
2. 合并症
常见的并发症包括：睡眠中断、头痛、头晕、呕吐、多汗、尿失禁、肋骨骨折、晕厥等。
诊断
1. X线片
尽管常规的胸部X线检查无法检测慢性咳嗽最常见的原因UACS、GERC或哮喘。但它可用于检查肺癌、肺炎和其他肺部疾病。X线检查鼻窦，也可发现鼻窦感染
2. 计算机断层扫描（CT）
CT扫描还可用于检查是否有感染
3.肺功能检查
可用于诊断哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）
4.实验室检测
对咳痰进行微生物检测
5. 如无法确认慢性咳嗽原因，可进行支气管镜检查和鼻镜检查。
6. 对于慢性咳嗽患儿，通常要求至少进行胸部X线检查和肺活量测定，检查儿童慢性咳嗽的原因。
治疗
1. UACS/PNDS
UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。
（1）非变应性鼻炎以及普通感冒患者，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，多数为复方制剂药物。
（2）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸人糖皮质激素（如鼻用布地奈德64μg/每鼻孔，2次/d）和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定10 mg，1次/d）治疗。白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10 mg，1次/d）)治疗过敏性鼻炎亦有效。
（3）慢性鼻窦炎
①细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性者建议酌情延长。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。
②联合鼻吸入糖皮质激素（如鼻用布地奈德64μg/每鼻孔，2次/d），疗程3个月以上。
③内科治疗效果不佳时，建议转诊至专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。
也可局部应用减充血剂、祛痰剂及黏液溶解剂、生理盐水鼻腔冲洗等对症治疗。
2. CVA
CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。治疗方法与典型哮喘相关。
（1）推荐使用ICS联合支气管舒张剂（β2受体激动剂）的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗（160/4.5 μg，2次/d；病情重者可用320/9 μg，2次/d），氟替卡松/沙美特罗(50/250 μg，2次/d)。治疗时间8周以上，部分需要长期治疗。
（2）白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10 mg，1次/d）治疗CVA有效。少数ICS治疗效果欠佳者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。
（3）如症状较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，可短期口服糖皮质激素治疗（如泼尼松10~20 mg，1次/d，3～5 d）。如果口服激素治疗无效，需考虑是否存在诊断错误或其他疾病或存在影响疗效的因素。
3. EB
EB是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13％～22％。
EB对糖皮质激素治疗反应良好，首选ICS治疗（如丙酸氟替卡松吸入气雾剂250 μg，2次/d），持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10~20 mg，持续3~5 d。
4. GERC
因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。推荐采用质子泵抑制剂（PPI）试验：服用标准剂量PPI（如奥美拉唑，诊断性治疗时间不少于2周）。如抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
（1）制酸药
为GERC的标准治疗方法。常选用PPI（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁或其他）。PPI效果更佳（如奥美拉唑20~40 mg，2次/d），需餐前半小时或1 h服用，疗程至少8周。
（2）促胃动力药
大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药（如莫沙必利5 mg，2次/d）。促胃动力药同样建议餐前服用。
（3）难治性GERC
可使用巴氯芬治疗，但存在着一定程度的嗜睡、困倦等不良反应。常规剂量PPI治疗无效时，加大PPI治疗剂量可能有效。使用某种PPI治疗无效时，换用其他的PPI可能有效。在常规剂量PPI基础上，加用H2受体拮抗剂能使部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状得到改善。
5. AC
临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为AC。
糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。ICS（如丙酸氟替卡松吸人气雾剂250μg，2次/d）治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d，3~5 d）。
6.其他慢性咳嗽病因诊断与治疗
（1）慢性支气管炎
慢性支气管炎患者急性发作多由流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染引起，应根据当地细菌耐药情况指导抗菌药物选择。
（2）支气管扩张症
不推荐稳定期支气管扩张症患者常规吸人激素，但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期纤维化支气管扩张症患者，联合ICS 长效β2受体激动剂（LABA）或长效M受体阻断剂（LAMA）可改善其慢性咳嗽症状。对于重度支气管扩张症患者，静脉使用抗菌药物治疗可能有助于减轻咳嗽症状和急性加重情况，建议在病情较重和需要住院治疗时，或口服抗菌药物治疗失败时应用。
（3）ACEI和其他药物诱发的咳嗽
咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率为5％～25％，在慢性咳嗽中的比例为1.7％~12％。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药1～4周后咳嗽消失或明显减轻。
除了ACEI，亦有麦考酚酸吗乙酯、呋喃妥因、异丙酚、β受体阻断剂、来氟米特、辛伐他汀、γ-干扰素、奥美拉唑等引起咳嗽的个案报道。
图1 慢性咳嗽的病因诊断流程图
7.关于止咳药
不明原因慢性咳嗽相当常见。咳嗽剧烈的患者，在排除严重的心肺疾病后，止咳治疗是合适的。最有效的麻醉性止咳药物如可待因或二氢可待因类，作用于脑干咳嗽中枢，但是麻醉性镇咳药物可以引起困倦、便秘和潜在成瘾性的副作用，限制其在临床上的长期使用。右美沙芬是一种非处方镇咳药，它的镇咳效应较麻醉性镇咳药物小，但副作用也小，目前认为右美沙芬的镇咳作用机制与麻醉性镇咳药不同，因而必要时两种药物可以联用以增强疗效。苯佐那酯通过抑制咳嗽反射中感觉神经的活动而发挥镇咳作用，无明显副作用，但其止咳效果因人而异且无法预期。
除部分解热药和止痛药外，6岁以下儿童不适合使用止咳和治疗感冒的非处方药物。同时， 12岁以下的儿童应避免使用这些药物。
确定慢性咳嗽的病因对于有效治疗至关重要。
医脉通整理自：
1. 中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会等. 咳嗽基层诊疗指南（2018年）[J]. 中华全科医师杂志 2019 18(3):207-219.
2. Chronic cough- mayoclinic disease conditions.
3. 王辰译. 哈里森呼吸及危重症医学[M]. 科出版社，2019.
