肾性高血压要不要手术（肾血管性高血压）
肾性高血压要不要手术（肾血管性高血压）RAS是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，如果未予适当治疗，病情往往进行性加重，部分肾动脉从狭窄变为闭塞，肾功能逐渐恶化，一些患者因此进入终末期肾病。3）大动脉炎。RAS的患病率在高血压人群约占1%-3%，而在继发性高血压人群可达20%。在老年人群中，RAS 相当常见，有一项国外的研究表明，年龄>65 岁高血压患者中6.8% 合并RAS。引起RAS的主要病因有：1）动脉粥样硬化病变；2）纤维肌性发育不良（FMD）；
秋风飒爽，丹桂飘香，2020中国高血压年会暨第22届国际高血压及相关疾病学术研讨会，于9月14日-20日以“杭州线下主会场 分会场 云端直播”的形式召开。本次会议结合国内外高血压领域的研究进展以及最新中外高血压防治指南，从基础研究、临床实践到社区管理，全方位探讨高血压的防治和综合管理，为我们带来一场学术饕餮盛宴。
本次会议中，肾血管性高血压（RVH）仍然是备受关注的议题。随着我国人口老龄化的来临和血管影像技术的普及，临床实践中发现肾动脉狭窄（RAS）越来越多，其引起的高血压在临床上一直充满争议。
在2020中国高血压年会9月17日线上会场1的高血压与血管损害学术专题中，来自河南省人民医院的刘敏教授结合多年临床经验，为广大参会者分享了“肾血管性高血压最新诊疗进展”的讲题。
肾血管性高血压的概述
RAS的患病率在高血压人群约占1%-3%，而在继发性高血压人群可达20%。在老年人群中，RAS 相当常见，有一项国外的研究表明，年龄>65 岁高血压患者中6.8% 合并RAS。引起RAS的主要病因有：
1）动脉粥样硬化病变；
2）纤维肌性发育不良（FMD）；
3）大动脉炎。
RAS是引起高血压和（或）肾功能不全的重要原因之一，如果未予适当治疗，病情往往进行性加重，部分肾动脉从狭窄变为闭塞，肾功能逐渐恶化，一些患者因此进入终末期肾病。
肾血管性高血压的发病机制
刘教授介绍道，RVH的发病机制主要见于以下三种类型：
1.高肾素分泌（多见单侧）：动物实验证实，一侧肾动脉狭窄至50%时，就会产生压力阶差，当管腔横断面积下降70%-80%时，可呈现明显的狭窄后灌注压下降，球旁器的压力敏感性受体被激活，激发球旁细胞释放肾素。
2.低肾素分泌（多见双侧）：动物实验证实，钳夹单侧肾同时切掉对侧老鼠肾脏，动脉血液的压力增高导致利尿反应减弱，减少了肾脏钠离子排出，最终结果便是血容量扩张和水钠潴留。
3.正常肾素分泌：即高肾素低肾素发病机理合并存在；这种患者一般有肾素分泌增长，而且出现钠排泄故障，小动脉收缩增强合并血容量扩张，两者同时作用导致了血压的增高。血容量增加和血压升高可以通过负反馈抑制肾素的分泌，最终达到一种动态平衡。
肾血管性高血压的诊断
RAS诊断包括病因诊断，解剖诊断和病理生理诊断。其中最常见的原因主要有：
1.动脉粥样硬化病变：老年肾动脉狭窄最主要的原因是肾动脉粥样硬化，研究显示，50岁以上的RAS病人中，大约95%的患者是由于动脉粥样硬化引起的。常见于老年男性，病变多位于肾动脉起始部，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见，是全身性血管病变的局部表现。
2.纤维肌性发育不良（FMD）：是一种累及动脉的非动脉粥样硬化性和非炎症性血管疾病。多见于青年人，女性多于男性，动脉损害主要发生在中远1/3端，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。
最常累及肾动脉，其次是颈内动脉，髂动脉，肠系膜动脉和头壁动脉也有发生。临床表现与病变血管的部位及病变程度相关，可从无症状到出现类似血管炎的系统受累的表现。
3.大动脉炎：多为青年女性，近90%的病例在30岁以下。大动脉炎主要侵犯主动脉及其大分支，侵犯肾动脉者约占60%以上，87%病变侵犯肾动脉起始部和近心端，肾动脉多为向心性局限狭窄，是一种以中膜损害为主的非特异性全动脉炎。
此外，不常见原因有：①血栓、栓塞；②主动脉夹层累积；③外伤；④先天性肾动脉发育异常；⑤结节性多动脉炎、白塞式病；⑥放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等。
RAS常见诊断手段主要有超声、CT、MRI和肾动脉造影术。不同辅助检查诊断疾病的敏感度和特异度不同：①超声，狭窄程度超过60%的敏感性大于85%，特异性92%；②增强CT，敏感性高于90%，特异性为97%；③MRA：敏感性在88%-100%，特异性在71%-100%；④增强MRA：敏感性和特异性分别为97%和85%。
肾动脉造影目前被认为是诊断RAS的金标准，造影的指征主要有：临床有RVH；缺血性肾病；不稳定性心绞痛。三者之一存在加上以下任何一个条件：①非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄＞50%，或者有明显的血流动力学改变；②高血压发现在30岁以前或50岁以后；③肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI治疗的患者。
目前国内还有采用IVUS诊断肾动脉狭窄病因和指导治疗。功能学评估目前还没有特别准确的方法，目前主要采用的有RAAS激活评估，肾功能评估和血流动力学评估。肾动脉压力梯度/FFR评估RAS导致的肾血流减少、肾实质损害的病理改变，具有较好的诊断价值。国内还有中心在开展肾动态显像（CRS），刘教授所在中心目前在开展NCE-MRA联合CRS来诊断RVH，其阳性预测值有一定的意义。
肾血管性高血压的治疗
RVH的治疗目标是中断病因作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病。
1.病因治疗
如动脉粥样硬化的病因治疗主要是针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压，抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。而对于大动脉炎，多数指南推荐初始治疗为糖皮质激素。长期泼尼松治疗可能稳定甚至逆转RAS，阻止炎症对肾血管的进一步损伤，有助于改善肾功能，减轻RVH等。
2.降压药物
1）钙离子拮抗剂（CCB）：治疗RVH安全有效的药物；
2）β受体阻滞剂：对RVH降压疗效欠佳，应采用联合用药治疗；
3）利尿剂在单侧RAS引起的高血压不使用，在双侧RAS，高血压特异性表现为水钠潴留，容量扩张，使用利尿剂可以降低血压。
4）RASI的应用：目前存在争议。对单侧RAS所致的肾素依赖性高血压，能有效地控制高血压，改善健侧肾的代偿机制；对于双侧或独肾的肾动脉狭窄者，一般禁用ACEI/ARB类药物。但也有报道，对单侧RAS患者，也可能出现肾功能下降，患肾损害进一步加重。
3.介入治疗
治疗RVH，应采用药物治疗还是介入治疗，目前尚无定论。2017年ESC指南指出，肾动脉狭窄引起的高血压患者，不推荐积极介入治疗，除非出现以下情况：
1）肾功能受损的FMD患者；
2）突发性肺水肿患者；
3）充血性心力衰竭患者，尤其是左心室功能不全的患者；
4）双侧RAS，无明显肾萎缩，伴急性少尿性肾衰。
而在2019年ACC指南中则推荐，对于动脉粥样硬化所导致的肾动脉狭窄，且合并以下指证的可以考虑介入治疗。
1. 心脏不稳定状态：一过性肺水肿伴严重高血压；
2. 顽固性（难治性）高血压；
3. 快速进展性缺血性肾病等情况。
介入治疗禁忌证主要有：
1）患侧肾脏已明显萎缩，长径＜7cm和（或）肾内段动脉阻力指数＞0.8；
2）患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞史；
3）伴严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗；
4）病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗；
5）病变肾动脉解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗。
4.外科手术
包括动脉重建手术和肾切除术。外科血管重建的指征包括：肾实质正常的肾动脉闭塞，合并动脉炎的RAS肌纤维发育不良引起的不能通过球囊成形术治疗的分支血管疾病，支架术后再狭窄或者同时行大动脉的外科治疗（腹主动脉瘤修复或腹主-髂动脉疾病）。
小结
最后刘教授对本次内容进行了总结，指出RVH是继发性高血压常见原因之一，应对可疑患者进行筛查。在治疗策略上，究竟应该采用药物降压，还是血管介入治疗，需要对患者进行综合评估和诊断，特别是高危患者，然后采取个体化治疗方案。
刘敏 教授
河南省人民医院高血压科主任、主任医师、博士、硕导。河南省医师协会高血压专业委员会主任委员、河南省微循环学会高血压分会会长、中国医促会难治性高血压与周围动脉病分会常委、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会常委、中国农村卫生协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟第六届理事会理事、中国医师协会高血压专业委员会委员、中国心血管专病高血压组质量控制专家组成员、河南省药理学会药物基因组学专业委员会副主任委员、河南省高血压防治专业委员会常务委员、河南省医学会全科医学分会常务委员、河南省医学科学普及学会心身同治专业委员会常务委员。《高血压精萃》特约编辑、《河南医学研究杂志》编委。
本文首发：医学界心血管频道
审核专家：河南省人民医院 刘敏教授
本文作者：2020中国高血压年会报道小组——地高辛
责任编辑：董小雯
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