功能性心脏病为什么不能根治（有怎样的临床意义）

功能性心脏病为什么不能根治（有怎样的临床意义）CAST试验研究的对象是近期心梗后的无症状或轻微症状的室性心律失常患者，观察药物治疗能否降低心源性猝死发生率及总死亡率。研究者得出结论：应用恩卡尼、氟卡尼组的患者死于心律失常或再发急性心梗至休克的比率较高，非致命性事件的发生率在研究组与对照组间无明显差别。自从CAST试验发布以来，心血管病协会提出在各类“结构性心脏病”患者中避免使用氟卡尼和Ⅰ类抗心律失常药。这一建议误解了CAST试验的结论。因为CAST试验研究得出的第二个结论是：目前还不清楚这一研究结果能否推广到其他需要进行抗心律失常治疗的患者。而第二个结论被医生们及心血管病协会所忽视。结构性心脏病，尤其是延长心脏动作电位时程的疾病如心室肥厚和慢性扩张能增加心律失常的发病率，增加Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物的致心律失常危险性。当选择抗心律失常药的种类、剂量时，临床医生要考虑到并筛查患者是否存在潜在的结构性心脏病。许多医生在考虑房颤患者抗心律失

（接上期）

与探讨“结构性心脏病”的定义、范围相比，各国学者们更多考虑的是“结构性心脏病”一词有什么临床意义。

明确有无结构性心脏病有助于判断心脏病的预后、指导临床治疗

左室收缩功能不全是重要的结构性心脏病之一。据统计，5.4％的高血压患者和15.4％的既往有心梗病史的患者存在尚未诊断和治疗的左室收缩功能不全。有学者认为，对心脏病患者应更多的进行结构性心脏病筛查，医生应尽可能的通过超声“看”，而不止是用听诊器“听”，应推广小型化、便携式、相对价廉的超声设备，希望有一天，“便携式超声”能像听诊器一样进入医学院的物理诊断课堂并能像听诊器一样广泛用于临床。

部分有心衰症状和体征的患者，经过专业的心脏评估后并没有发现严重的心脏疾病，因此心脏病专家在研究更简便、价廉的实验室检查来排除MSHD。如Goode KM的研究发现脑利钠肽可以作为筛查与慢性心衰有关的MSHD的实验指标。 365医学网 转载请注明

ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南将心衰演变的全过程分为A、B、C和D 4个阶段，将超声心动筛查有无结构性心脏病作为慢性心衰分期的重要依据，提出从防到治的全面概念，强调有效的早期干预是在A阶段（高危人群、无结构性心脏病、无心力衰竭的症状和体征）和B阶段（已有结构性心脏病如左室肥厚、心肌梗死等，无心力衰竭症状和体征）。对结构性心脏病早期诊断和适当治疗显然会使众多的心力衰竭患者受益。

正确理解结构性心脏病、选择合理化治疗

结构性心脏病，尤其是延长心脏动作电位时程的疾病如心室肥厚和慢性扩张能增加心律失常的发病率，增加Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物的致心律失常危险性。当选择抗心律失常药的种类、剂量时，临床医生要考虑到并筛查患者是否存在潜在的结构性心脏病。许多医生在考虑房颤患者抗心律失常药物的应用时，更多的选择胺碘酮，他们担心有些抗心律失常药物如氟卡尼可能对所谓的“结构性心脏病”患者有害。这一观点的理论依据来自CAST试验，但并不一定正确。

CAST试验研究的对象是近期心梗后的无症状或轻微症状的室性心律失常患者，观察药物治疗能否降低心源性猝死发生率及总死亡率。研究者得出结论：应用恩卡尼、氟卡尼组的患者死于心律失常或再发急性心梗至休克的比率较高，非致命性事件的发生率在研究组与对照组间无明显差别。自从CAST试验发布以来，心血管病协会提出在各类“结构性心脏病”患者中避免使用氟卡尼和Ⅰ类抗心律失常药。这一建议误解了CAST试验的结论。因为CAST试验研究得出的第二个结论是：目前还不清楚这一研究结果能否推广到其他需要进行抗心律失常治疗的患者。而第二个结论被医生们及心血管病协会所忽视。

随意的想一想，就可以列出许多与CAST试验无关的结构性心脏病，包括高血压心脏病合并左室肥厚、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、风湿性心脏病、各种瓣膜病、青绀型和非青绀型先心病、二尖瓣脱垂、马凡综合征、缩窄性心包炎、急性心肌炎、限制性心肌病和冠脉疾病等，大多数这些疾病的患者显然与CAST试验所报告的患者没有可比性。尽管人们认为胺碘酮的致心律失常作用较小，但它的脏器毒性超过了普罗哌酮和氟卡尼，因此胺碘酮也不是最理想的一线用药。

因此，有些学者反对随意的通用“结构性心脏病”这一术语，他们认为这个术语虽然被广泛的应用，但“结构性心脏病”一词并没有明确的定义，对合并心律失常的“结构性心脏病”患者使用抗心律失常药物时，应根据具体的疾病类型和患者的个体情况来选择最佳治疗，而不是有无“结构性心脏病”本身。

（西安交通大学第一附属医院张玉顺 成革胜）

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