腹膜内位器官和间位器官图解（腹膜反折结构的影像解剖及疾病播散途径）

腹膜内位器官和间位器官图解（腹膜反折结构的影像解剖及疾病播散途径）肝 胃韧带内的第 3 组淋巴结（小弯淋巴结）和第 7 组 淋巴结（胃左动脉淋巴结）是胃癌（包括胃食管结合 部癌）淋巴结转移最常到达的部位。由于肝胃韧带 与肝十二指肠韧带相连，胃肿瘤扩散可在肝门和胰 周区域发生淋巴结肿大。胃底恶性肿瘤通过肝胃 韧带和 Glisson 囊直接扩散到肝左叶。肝脏的感 染性、炎性以及自身免疫性疾病常引起肝胃韧带和 胃十二指肠韧带的淋巴结肿大。淋巴瘤和乳腺癌、 肺癌及食管癌也可扩散到肝胃韧带。尾状叶的乳状突的密度/信号和强化方式是与 正常肝实质一致的，而肿块的平扫与增强影像表现 则与正常肝实质不同。 肝胃韧带起自静脉韧带裂，连接肝和胃小弯， 也有学者通过大体解剖研究提出肝胃韧带实际是 连接肝与膈、食管腹段和胃小弯之间，即肝胃韧带 由 3 部分组成：肝膈韧带、肝食管韧带和肝胃韧 带。肝胃韧带内的主要结构是胃左动脉、胃左静 脉，另外有一些淋巴结。在断层图像上可通过胃左

腹膜是保护腹腔脏器的膜性组织，分为壁层腹膜和脏层腹膜，两层腹膜之间有少量的润滑液，两层腹膜向上与膈肌相连，向下在脐部以下，耻骨联合以上形成腹膜反折，折向上包绕腹后壁，在腹膜反折线处形成许多的陷凹，直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，在腹膜反折线以下可以有膀胱、子宫、直肠、输精管、精索等等结构。

了解了腹膜反折线的位置，对于外科手术有很大的用途，对于膀胱、子宫和输精管、精索的手术，可以走腹膜外途径手术，避免损伤腹膜内的器官。腹部或者非腹部的许多疾病在腹部范围的播 散常常是通过腹膜反折结构进行的。腹膜在腹 腔内形成的反折结构较多，并且多数不具有固定的 形态，正常情况下不少腹膜反折结构在断层影像上 难以清晰显示。因此放射科医生对腹膜反折结构 在断层影像上表现认知水平参差不齐，特别是对于 低年资放射科医生来说，在断层影像上辨认腹膜反 折结构是比较困难的。而普外科医生对腹膜反折 结构的实体解剖形态较为熟悉，但是对腹膜反折结 构在断层影像上的表现认识相对陌生。现就 主要的腹膜反折结构的影像表现及疾病播散途径 进行阐述。

1 腹膜解剖和生理 腹膜是一层浆膜，主要由间皮细胞构成，藉由 结缔组织和基底膜支持所形成。腹膜覆盖于腹 壁和盆壁的内面以及腹腔和盆腔器官的表面，前者 称为壁腹膜，由体壁中胚层发育而成；后者称为脏 腹膜，由脏壁中胚层发育而成。腹膜具有许多的 生理功能：润滑、溶质及液体转运、调节腹膜的纤 维蛋白溶解、促凝血活性、产生和重建细胞外基 质、参与宿主的防御功能等。

腹膜由腹盆壁内面 移行至脏器表面或腹膜由一个脏器表面移行至另 一个脏器表面的过程中腹膜反折形成了相应的腹 膜反折结构，如大网膜、肠系膜、韧带等。腹膜反折结构不仅在结构上支持器官，而且也是对器官起 着营养作用的血管、淋巴管和神经的通道。在疾病 情况下，腹膜反折结构也是病变（肿瘤、炎症、感 染、创伤等）在腹盆部播撒（直接蔓延、淋巴转移、 血行转移、腹膜转移）的重要路径。 影像解剖中对腹膜反折结构的定义遵从人体解剖学中的定义。系膜是连接器官与腹后壁的双 层腹膜反折结构，韧带是连接器官与器官之间的双 层腹膜反折结构，大网膜是 4 层腹膜反折结构。以横结肠为界，可以把腹膜反折结构分为结肠上区 和结肠下区腹膜反折结构。

2 结肠上区主要的腹膜反折结构 结肠上区主要的腹膜返折结构见表 1。

2.1 小网膜、肝胃韧带、肝十二指肠韧带 腹膜由肝脏移行至胃小弯和十二指肠上端的 过程中形成了小网膜，其中肝脏至胃小弯的部分叫 肝胃韧带，肝脏至十二指肠上端的部分叫肝十二指 肠韧带 ，具体见图 1a、1b。 肝十二指肠韧带起点恒定为肝门横裂，然后向 下、向左后走行，约在第 2 腰椎体水平止于十二指 肠球部侧壁。肝十二指肠韧带也可以向下延伸至 胆囊颈、胆囊管 （图 1b）。

肝十二指肠韧带具有 一定厚度，其内走行的主要结构是胆总管、肝固有 动脉和门静脉主干，胆总管位于右侧，肝固动脉位 于左侧，门静脉主干位于胆总管和肝固有动脉的后 方，因此在断层影像上可以通过这 3 个结构去定位 肝十二指肠韧带的位置。肝十二指肠韧带内另外 还有一些淋巴管、淋巴结和神经。任何肝门附近的 以及尾状叶前部的肝脏疾病或胆系疾病都可以通 过肝十二指肠韧带扩散，并随后至肝胃韧带、胃结肠韧带、横结肠系膜和镰状韧带。胰腺肿瘤也通过 肝十二指肠韧带侵入肝门。需要注意门腔间隙的 肿块容易与肝尾状叶的乳状突相混淆，门腔间隙的 常见肿块可能是源于胆管癌、结肠癌、肺癌及乳腺 癌的转移淋巴结，或淋巴瘤、白血病的肿大淋巴 结。

尾状叶的乳状突的密度/信号和强化方式是与 正常肝实质一致的，而肿块的平扫与增强影像表现 则与正常肝实质不同。 肝胃韧带起自静脉韧带裂，连接肝和胃小弯， 也有学者通过大体解剖研究提出肝胃韧带实际是 连接肝与膈、食管腹段和胃小弯之间，即肝胃韧带 由 3 部分组成：肝膈韧带、肝食管韧带和肝胃韧 带。肝胃韧带内的主要结构是胃左动脉、胃左静 脉，另外有一些淋巴结。在断层图像上可通过胃左 动脉、胃左静脉和静脉韧带裂来定位肝胃韧带。

肝 胃韧带内的第 3 组淋巴结（小弯淋巴结）和第 7 组 淋巴结（胃左动脉淋巴结）是胃癌（包括胃食管结合 部癌）淋巴结转移最常到达的部位。由于肝胃韧带 与肝十二指肠韧带相连，胃肿瘤扩散可在肝门和胰 周区域发生淋巴结肿大。胃底恶性肿瘤通过肝胃 韧带和 Glisson 囊直接扩散到肝左叶。肝脏的感 染性、炎性以及自身免疫性疾病常引起肝胃韧带和 胃十二指肠韧带的淋巴结肿大。淋巴瘤和乳腺癌、 肺癌及食管癌也可扩散到肝胃韧带。

2.2 大网膜 大网膜由 4 层腹膜构成，前 2 层腹膜自胃大弯 和十二指肠第一段前后壁浆膜延续而成，向下延伸 至脐平面上下，然后反折向上移行成为后 2 层至横 结肠，覆盖在小肠、横结肠前方 （图 1c、1d），通 常情况前 2 层腹膜和后 2 层腹膜成融合状态，在病 理情况下可以分开，比如大量腹腔积液的时候，积 液会进入前 2 层与后 2 层之间。大网膜向左侧延续 为胃脾韧带与腹腔后壁相联系。在断层影像上正 常大网膜位于腹膜腔最前方，以脂肪密度/信号为 主，上界位于胃大弯层面，往下走行于横结肠及小 肠的前方，两侧可达侧腹壁，下界可达耻骨联合上 缘平面，但正常情况下其确切的边界难以显示。

在大网膜的脂肪密度/信号比衬下，可以看见其内 走行的网膜血管，这些血管也是定位大网膜的标 志。在病理情况下，比如有大量腹水时，可以比衬 显示出边界，其范围大小与个体的身体质量和体型 相关。对于腹腔脂肪含量过少者，CT 和 MRI 均难 以显示大网膜[20]。由于大网膜大部分是游离的，因 此在临床实践中有时也会见到大网膜向上移动至 肝脏前方的情况（图 1e、1f）。恶性肿瘤病变经常会沿腹膜转移至大网膜，如 胃癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢恶性肿瘤等。断层影 像上表现为结节样或浸润性生长的软组织密度 影/信号影，增强扫描可有强化，MRI 弥散序列可见 弥散受限。腹腔脏器的感染或炎症也常累及大网 膜并沿大网膜向远处蔓延，感染或炎症时大网膜表 现为水肿、增厚，大网膜可将感染灶或炎症灶包裹 而局限。

2.3 横结肠系膜 横结肠系膜连接横结肠与腹腔后壁之间，沿水 平方向斜行走在十二指肠降段、胰头、胰体、十二 指肠升段的前方。附着在腹后壁的部分称为横结 肠系膜根部。横结肠系膜内走行中结肠动脉，这也 是横结肠系膜的定位标志。断层图像上横结肠系 膜表现为胰腺和横结肠之间的脂肪结构（图 1g、1h）。 横结肠的病变可以沿着横结肠系膜向腹膜后间隙 播散，胰腺的病变可以沿着横结肠系膜向横结肠侵 犯，向腹膜腔播散。

2.4 胃结肠韧带 胃结肠韧带是大网膜前 2 层连接胃大弯曲至 横结肠，由包裹胃的 4 层腹膜融合而成的。向下形 成大网膜，然后在结肠水平融合（图 1i–1k）。胃结 肠韧带向左与胃脾韧带相连；胃结肠韧带向右结 束于胃十二指肠交界处，靠近肝十二指肠韧带。横 结肠癌经胃结肠韧带可侵及胃大弯，胃肿瘤也可经 胃结肠韧带向横结肠上部扩散。

2.5 胃脾韧带、脾肾韧带 胃脾韧带是连接胃大弯的上 1/3 部分与脾门的 双侧腹膜结构（图 1l、1m），韧带上份内有胃短血管 走行，下份内有胃网膜左血管走行[14]。胃的肿瘤和 炎症均可通过胃脾韧带侵袭脾脏。网膜与胃脾韧 带不单纯是延续，实际上是同一结构被分成 2 个部 分。所以严格意义来讲胃脾韧带是大网膜的一部分。 脾肾韧带是自脾门至左肾前面的双层腹膜结 构（图 1l、1m），这 2 层腹膜间距离较宽，在脾肾面 及脾门处形成裸区，内含有脾动静脉的胰尾段。 在断层图像上可通过脾动静脉胰尾段来辨认。脾 肾韧带覆盖胰尾，为包含胰腺的肾旁前间隙和包含 肾脏的肾周间隙提供连接。

虽然胰腺炎和胰腺癌 通常可以通过这条韧带扩散，但肾脏疾病很少累及 胰尾。 胃脾韧带和脾肾韧带为门静脉高压时静脉曲 张的通道，所以静脉曲张多发生于左侧而不是右 侧。胃脾韧带与脾肾韧带在后内侧是相连的，所以 胃部疾病从胃通过胃脾韧带到达脾门后，可以通过脾肾韧带累及胰腺尾部和脾血管，进一步可播散至 腹膜后。正如胃部疾病可以通过这 2 个韧带播散 到腹膜后一样，胰腺的炎性和肿瘤性疾病也可以通 过脾肾韧带和胃脾韧带以相反的方向播散到脾门 和胃大弯。

3 结肠下区主要的腹膜返折结构 结肠下区主要的腹膜返折结构见表 2。

3.1 小肠系膜 小肠系膜连接空、回肠与腹后壁，整体外观呈“褶扇形”结构（图 2a–2c），由十二指肠空肠曲斜 向右下，跨十二指肠下部、腹主动脉、下腔静脉、右 输尿管和右腰大肌前面，止于回盲部[23]。其附着于 腹后壁的结构为小肠系膜根部，小肠系膜根部右层 下部返折到腹后壁及升结肠，上部连于横结肠系膜 下层，左层连于腹后壁及降结肠。小肠系膜内 走行有肠系膜上血管的空、回肠支及伴行的淋巴 管、淋巴结、神经丛等。

小肠系膜的各种原发疾病（肿瘤、炎症、感染、 创伤、血液疾病、免疫疾病等）和继发疾病都可以 沿小肠系膜播散到其他区域。肠道恶性肿瘤可 导致邻近肠系膜的各种继发改变。肠系膜和肠管 之间的淋巴接触是疾病传播的途径，肠系膜淋巴结 的淋巴扩散被认为是肠道肿瘤全身扩散的重要机 制。此外，肠肿瘤可能侵犯或穿孔进入相邻或附近 的肠系膜，导致腹膜种植。也可以是血道转移，如乳腺癌、肺癌等沿肠系膜血管将癌栓带到肠系膜之 后生长繁殖。恶性病灶在小肠系膜的断层影像上 表现为多个大小不等的软组织结节，也可以表现为 不规则的融合性软组织肿块，病灶多沿着肠系膜血 管分布，也可以仅表现为肠系膜的密度增高或条索 状影，或者表现为小肠系膜的增厚，与邻近肠管粘 连固定。另外小肠系膜也是急性胰腺炎渗出物和 积液蔓延的主要通道，表现为小肠系膜的肿胀、积 液、坏死。

3.2 乙状结肠系膜 乙状结肠系膜连接乙状结肠与腹后壁，呈倒 “V”形（图 2d、2e）。其尖端位于左髂总动脉分叉 处前方或位于左侧输尿管跨越左髂总动脉处的前 方，左侧缘位于左髂腰肌前部的侧下方，右侧缘止 于第 3 骶椎前面。乙状结肠系膜内走行有乙状结 肠和直肠上段的血管及相关淋巴管、淋巴结、神 经。直肠癌和乙状结肠癌常常沿乙状结肠系膜进 行播散。

4 影像解剖与外科解剖的争议 在临床实践中，放射科医生需要注意有些名词 影像解剖与外科解剖存在差异，比如“直肠系膜” 是外科解剖术语 ，在影像解剖中没有这个术语， 因为不符合解剖学对系膜的定义。随着胃肠外科的发展，提出了“全结肠系膜”“左结肠系膜” “右结肠系膜”等概念[24-25] ，这些都是目前影像解 剖中没有的概念。为了更好地提高手术技巧，现在 “膜解剖”是胃肠外科的研究热点 ，而这个 “膜”的定义已不再是经典解剖的定义。放射科 医生也应该继续相关的影像解剖研究，以满足外科 诊疗对于放射科的需求。