如何简易识别缺血性卒中（聊聊急性缺血性卒中的诊治策略）
如何简易识别缺血性卒中（聊聊急性缺血性卒中的诊治策略）图1 急性缺血性卒中合并左大脑中动脉闭塞患者的神经影像学检查。图1A 非增强CT扫描，显示左侧岛状皮层（箭头）有稍低密度影。图1B CTA，显示左侧大脑中动脉的第一节段被阻塞（箭头）。图1C 脑动脉造影（前部投影），显示在机械血栓切除术之前（箭头）大脑中动脉闭塞。图1D 脑动脉造影（前投影），显示血栓切除术后左侧中脑动脉再通（箭头）。可能需要进一步的神经影像学检查来确定是否适合进行某些干预。弥散加权MRI和CT灌注成像测量用于定义缺血脑组织可能受到不可逆损伤（“核心”）。造影剂的延迟到达，如CT、MRI灌注所示，用于定义潜在可逆的缺血组织（“半暗带”）。磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）显示颅内动脉闭塞（图1B）。肾功能不全的患者，时间飞跃法MRA（不使用对比剂）可用于识别动脉闭塞并提示治疗决策。初步评估和神经影像检查急性缺血性卒中的典型临床表现是局限于单个大脑动脉血管区域的
在现代治疗手段出现之前，急性缺血性卒中的早期死亡率为10%。即使有幸存者，也有半数存在中度甚至重度神经缺损，其中四分之一的患者日常生活需要依赖他人帮助。1995年引入静脉注射阿替普酶后，治疗效果有实质进展。最近，有效的机械取栓已经从根本上改变了许多患者的初始治疗。因此，了解急性缺血性卒中的治疗方案对确保及时给予适当的护理或转诊很重要。本文将通过一个病例讲述急性缺血性卒中的诊疗策略。医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
病例简介
62岁男性，右利手，生活独立能力正常。1小时后突然出现言语困难，右侧肢体麻木无力。中度失语，右侧面部无力，右臂和右腿无力，轻触觉减退等。血压 160/95mmHg，血糖 79mg/dl （4.4 mmol / l），体温 37.2℃。无明显病史，无用药史。头部CT平扫显示左侧岛叶皮质稍低密度影（图1A）。你会怎么做?
急性缺血性卒中患者是通过卒中发作时间、神经功能缺损的严重程度和神经影像学的证据来指导治疗的。卒中发作时间通常被认为是患者最近一次的清醒时间。神经功能缺损的严重程度可以通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）来衡量的，分数在0-42分不等，分数较低表明损伤较轻。
初步评估和神经影像检查
急性缺血性卒中的典型临床表现是局限于单个大脑动脉血管区域的神经功能缺损。应定期测量血糖水平以排除低血糖。脑成像是排除脑出血的必要手段，首选检查手段是非增强CT，具有快速有效、灵敏度高的特点。除此之外，特殊序列的磁共振成像（MRI）技术也可以使用。
首先应定期测量血糖水平以排除低血糖的可能性；其次，应用脑成像技术能排除脑出血，而非增强CT的可用性、快速性和高灵敏度，被当作选用脑成像技术时的首选方式；在临床典型病例中，对神经功能缺损但无其他原因可以解释的情况，非增强CT就足以在初始成像上就诊断是否为急性缺血性脑卒中，弥散加权MRI显得不是太必要。由于急性卒中在治疗方面（无论是阿替普酶静脉溶栓还是机械取栓）具有时间敏感性，因此应迅速进行初步诊断成像。
可能需要进一步的神经影像学检查来确定是否适合进行某些干预。弥散加权MRI和CT灌注成像测量用于定义缺血脑组织可能受到不可逆损伤（“核心”）。造影剂的延迟到达，如CT、MRI灌注所示，用于定义潜在可逆的缺血组织（“半暗带”）。磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）显示颅内动脉闭塞（图1B）。肾功能不全的患者，时间飞跃法MRA（不使用对比剂）可用于识别动脉闭塞并提示治疗决策。
图1 急性缺血性卒中合并左大脑中动脉闭塞患者的神经影像学检查。图1A 非增强CT扫描，显示左侧岛状皮层（箭头）有稍低密度影。图1B CTA，显示左侧大脑中动脉的第一节段被阻塞（箭头）。图1C 脑动脉造影（前部投影），显示在机械血栓切除术之前（箭头）大脑中动脉闭塞。图1D 脑动脉造影（前投影），显示血栓切除术后左侧中脑动脉再通（箭头）。
治疗策略
阿替普酶静脉溶栓通过阿替普酶静脉溶栓，可改善急性缺血性卒中患者的预后。即使在4.5-9.0小时的治疗窗口内，患者也可以考虑静脉注射阿替普酶，也可改善某些患者的预后，但是在不能进行机械取栓前提下进行。
随机对照试验表明，静脉溶栓在4.5小时内可减轻急性缺血性卒中的残疾程度。无论NIHSS评分如何，致残性卒中患者也能从静脉注射阿替普酶获益，静脉注射阿替普酶被认为是符合适应证患者的一线药物。在使用阿替普酶之前，除了初始诊断性非增强CT外，不需要其他神经影像。
但需要注意的是，对于非致残性卒中和NIHSS评分为0 ~ 5分，或者出血风险过高等情况的患者，以及有CT证据显示存在有广泛不可逆损伤区域但不符合适应证的患者，均不推荐使用阿替普酶。
治疗后的临床获益通常使用改良的Rankin量表来衡量，评分为0-6分。1分表示尽管有症状，但无明显功能障碍，可完成所有日常职责和活动。2分表示轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助能照顾自己的事务。评分越高，症状越加重。
机械取栓术机械取栓需要将动脉内导管从外周穿刺进入颅内动脉，并通过诱引或抽吸去除闭塞的血栓（图1C和1D）。以动脉导管为基础的机械取栓术治疗闭塞的颅内大动脉可以改善急性缺血性脑卒中患者发病24小时后的预后。
在卒中发生后6小时内进行的机械取栓，属于除常用的注射阿替普酶的另一种一线治疗方法，在多次随机对照试验中已显示出疗效。这些试验主要纳入年龄在18岁或18岁以上的患者，他们在改良Rankin量表显示卒中发作前得分为0或1，颅内颈内动脉或大脑中动脉M1段的发生病因性闭塞。
对于NIHSS评分6分以上以及ASPECT评分6分以上的患者，在发病后6小时内就可以启动治疗（腹股沟穿刺）。其中使用MRA或CTA都可以明确颅内大血管闭塞的情况。仅使用这两项就可进行血管闭塞情况的诊断，也间接表明了机械取栓的好处。虽然其他试验还会使用弥散加权MRI、灌注MRI或灌注CT来确定病情，但这些检测可能会导致一部分本可能受益于治疗的患者被排除在外，所以不太必要。
不符合静脉溶栓/机械取栓条件的卒中二级预防 机械取栓术对于不符合静脉溶栓或机械取栓条件的急性缺血性卒中患者，在发病后24小时内给予氯吡格雷 阿司匹林双抗血小板治疗，持续21天可降低卒中复发风险。
两项大型、随机、安慰剂对照试验的汇总数据显示，服用阿司匹林后与安慰剂组相比，复发卒中或在医院死亡的风险更低。NIHSS评分为3分或更低、且无长期抗凝适应症的患者中，在24小时内开始接受为期21天的双重抗血小板治疗，整个疗程服用氯吡格雷，随后90天内卒中复发比例要比单独服用阿司匹林低。
急性缺血性卒中患者的一般医疗和支持治疗➤ 患者应被纳入专门的卒中中心。
➤ 至少应在首个24小时内进行心脏监护。
➤ 如有必要，应提供补充氧气维持氧气饱和度保持94％以上。
➤ 当患者体温> 38°C，应查明发烧源并予以治疗。对于体温过高的患者，应使用退烧药以降低温度。
➤ 应治疗高血糖以使血糖水平达到140至180 mg/dl，并应密切监测治疗以预防低血糖症。
➤ 对于血压低于220/120 mm Hg且未接受静脉内阿替普酶治疗或未进行机械血栓切除术且没有并发需要紧急降压治疗的合并症的患者，应在术后48-72小时内治疗高血压中风的发作并不能减少死亡或残疾的风险。
➤ 对于没有接受静脉阿替普酶治疗或未进行机械血栓切除术且没有并发需要紧急降压治疗的合并症的血压为220/120 mm Hg或更高的患者，在头48至72天内可以治疗高血压中风发作后数小时不确定。在发病后的最初24小时内将血压降低15％是合理的。
➤ 对于无禁忌症但不能动的患者，建议使用间歇性气压加压袜，以减少深静脉血栓形成的风险。
➤ 进行吞咽困难筛查可以识别出发生误吸风险增加的患者。
➤ 存在大脑小脑梗死的患者在头几天出现脑肿胀和突出的风险很高。应对这些患者密切监测。对于早期意识下降的患者，神经外科手术可以挽救生命。如果局部无法进行恶性脑肿胀治疗，则应将患者转移到相关科室。
小结
图1显示，患者左侧大脑中动脉出现致残性急性缺血性卒中。由于患者处于标准静脉阿替普酶治疗的4.5小时时间窗内，且无禁忌症，应立即静脉注射阿替普酶。应进行CTA或MRA检查，如果不能在现场进行，患者应该迅速转移到有资源的医院进行机械取栓。如果患者颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞，也应立即进行机械取栓。由于患者需要在6小时时间窗内进行治疗，因此不需要进一步的神经成像。由于神经缺损具有致残性质，如果大脑中动脉M1段近端闭塞，那么，直接进行取栓是合理对策。血压应保持在180/105mmHg以下，如有必要，应住进重症监护病房或卒中专科病房进行严密的神经系统监测和血压控制。
医脉通编译自：William J. Powers. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2020;383:252-60. DOI: 10.1056/NEJMcp1917030
