原发性胆汁胆管炎未来能被攻克吗（原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南）
原发性胆汁胆管炎未来能被攻克吗（原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南）二、PBC的治疗4. 符合下列3条标准中的2项即可诊断为PBC：（1）反映胆汁淤积的生化异常如ALP和GGT升高，且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；（2）血清AMAs/AMA‑M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体如抗gp210抗体、抗sp100抗体阳性；（3）肝活检有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的组织学证据。（A1）1. 对病因不明的ALP和/或GGT升高者，应常规检测AMAs和/或AMA‑M2；对于AMAs或AMA‑M2阴性的患者，可进一步检查抗gp210抗体和抗sp100抗体。（A1）2. 对于有典型胆汁淤积生化指标异常、PBC特异性自身抗体（AMAs、AMA‑M2、抗gp210抗体、抗sp100抗体）阳性者，肝组织病理学检查并非诊断所必需，但是肝组织活检有助于准确评估其病理分期、判断疾病严重程度。（A1）3. 有以下情况需行肝组织活检：（1）胆汁淤积生化指标异常，但上述抗体
导读
原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。其血生物化学指标特点是血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高，免疫学特点是抗线粒体抗体（AMAs）阳性、血清免疫球蛋白M（IgM）升高，病理学特点是非化脓性破坏性小胆管炎。熊去氧胆酸（UDCA）是治疗本病的首选药物。
为进一步规范PBC的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会组织有关专家，在2015年版《原发性胆汁性肝硬化诊断和治疗共识》的基础上，制订了《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南》，旨在帮助医师认识本病的临床特点，从而早期诊断和规范治疗。
一、诊断与鉴别诊断
1. 对病因不明的ALP和/或GGT升高者，应常规检测AMAs和/或AMA‑M2；对于AMAs或AMA‑M2阴性的患者，可进一步检查抗gp210抗体和抗sp100抗体。（A1）
2. 对于有典型胆汁淤积生化指标异常、PBC特异性自身抗体（AMAs、AMA‑M2、抗gp210抗体、抗sp100抗体）阳性者，肝组织病理学检查并非诊断所必需，但是肝组织活检有助于准确评估其病理分期、判断疾病严重程度。（A1）
3. 有以下情况需行肝组织活检：（1）胆汁淤积生化指标异常，但上述抗体阴性者；（2）PBC患者同时有不明原因转氨酶升高[天冬氨酸转氨酶（AST）或丙氨酸转氨酶（ALT）≥5×ULN]，或临床怀疑合并其他疾病者[如自身免疫性肝炎（AIH）、非酒精性脂肪性肝炎或药物性肝损伤（DILI）等]；（3）PBC患者对UDCA生化应答不佳时。（C1）
4. 符合下列3条标准中的2项即可诊断为PBC：（1）反映胆汁淤积的生化异常如ALP和GGT升高，且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；（2）血清AMAs/AMA‑M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体如抗gp210抗体、抗sp100抗体阳性；（3）肝活检有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的组织学证据。（A1）
二、PBC的治疗
5. PBC患者应长期口服UDCA（13~15 mg·kg-1·d-1）治疗，分次或一次服用。治疗过程中需动态监测体重变化，并及时调整UDCA剂量。（A1）
6. UDCA治疗6~12个月时应进行生化应答评估。对疾病早期患者（病理学分期为Ⅰ~Ⅱ期）可使用巴黎Ⅱ标准：UDCA治疗1年后，ALP及AST≤1.5×ULN，总胆红素正常。对中晚期患者（病理学分期Ⅲ~Ⅳ期）可使用巴黎Ⅰ标准：UDCA治疗1年后，ALP≤3×ULN，AST≤2×ULN，胆红素≤1 mg/dl。（B2）
7. 对UDCA生化应答不佳的患者，可加用奥贝胆酸（OCA）进行联合治疗，剂量为5~10 mg/d。对于目前或既往有肝硬化失代偿事件（腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张破裂出血）、凝血功能异常及持续性血小板减少者，禁用OCA。代偿期肝硬化患者使用OCA，需严密监测疾病变化。（A1）
8. 对UDCA应答不佳的患者，也可联合苯扎贝特（400 mg/d）或非诺贝特（一般常用剂量为200 mg/d）治疗。不推荐肝硬化失代偿期患者使用贝特类药物。此外，使用贝特类药物时，需注意监测提示药物性肝损伤的指标（尤其是胆红素变化），以及其他相关副作用。（B1）
9. 对终末期肝病模型（MELD）评分>15分或Mayo评分>7.8分的失代偿期肝硬化患者，或有严重顽固性瘙痒的患者，应进行肝移植评估。（C1）
10. 肝移植后需继续使用UDCA治疗，以预防和减少PBC的复发。（A1）
11. 目前尚无足够数据来推荐 PBC 肝移植后 的最佳免疫抑制药物和方案选择。（C2）
12. 目前尚无针对乏力的特异性治疗药物，应主要是针对引起乏力的其他因素进行治疗，如贫血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障碍和抑郁症等。（C1）
13. 考来烯胺（4~16 g/d）是治疗瘙痒的一线药物，需注意应与其他药物（尤其是UDCA）间隔4~6 h服用，以避免影响其他药物的吸收。（B2）
14. 对考来烯胺无效或不耐受的瘙痒患者，可试用利福平每天100~300 mg，但需严密监测肝功能变化 ，以及时发现可能出现的药物性肝损伤。（C2）
15. 干眼症患者首选人工泪液治疗，效果欠佳者可试用毛果云香碱或西维美林。如仍效果不佳，可使用环孢素眼用制剂或利福舒特眼乳剂。（C1）
16. 有口干和吞咽困难的患者，可尝试非处方唾液替代品；仍有症状者，可使用毛果云香碱或西维美林增加液体分泌。（C1）
17. 对所有PBC患者，尤其是绝经后妇女，应进行血清维生素D水平评估，并密切监测骨质疏松风险。（C2）
18. 对无肾结石病史的PBC患者，每日通过饮食或者补充剂摄入钙800~1200 mg、维生素D 800~1000 IU，以防治骨质疏松。（C2）
19. 骨质疏松症患者可使用双膦酸盐治疗（阿仑膦酸盐70 mg/周或伊班膦酸盐150 mg/月或其他同类药物）；但在食管静脉曲张患者中须谨慎应用，并应监测其出血风险。（C2）
三、特殊情况
20. 仅AMAs或AMA‑M2阳性，但肝脏生化（特别是ALP、GGT）正常、且无其他慢性肝损害证据者，尚无法诊断为PBC，应每年随访胆汁淤积的生化指标。对于有慢性肝损害临床证据、IgM升高、GGT升高者，可考虑行肝组织活检，明确是否存在 PBC。（C2）
21. PBC‑AIH重叠综合征的诊断，应在满足PBC三条诊断标准中两条的同时，满足AIH三条诊断标准中的两条（1 2或1 3）：（1）中‑重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎；（2）AST或ALT≥5×ULN；（3）IgG≥1.3×ULN或血清抗平滑肌抗体（ASMA）阳性。其中肝组织活检存在中‑重度淋巴细胞、浆细胞性界面炎，是诊断重叠综合征必备条件。（C2）
22. 对有中度界面炎的PBC‑AIH重叠综合征患者，可使用UDCA联用免疫抑制剂治疗；也可使用UDCA单药初始治疗，应答不佳时再加用免疫抑制剂治疗。（C2）
23. 对有重度界面炎表现的PBC‑AIH重叠综合征患者，应使用免疫抑制剂治疗，包括糖皮质激素单药治疗，或糖皮质激素联合硫唑嘌呤50 mg/d或吗替麦考酚酯0.5~1.0 g/d。（C2）
24. 育龄期PBC患者可以妊娠，但已有肝硬化者妊娠后母婴并发症的风险增加。有限的数据显示UDCA在妊娠期（包括妊娠早期）是安全的，可在权衡利弊并充分知情同意的基础上应用UDCA。（C2）
25. 男性和肝硬化是PBC患者发生HCC的独立危险因素，需每6个月复查腹部超声和/或甲胎蛋白（AFP）。（B1）
四、预后
26. 可采用预后模型（如GLOBE模型，UK‑PBC模型）来评估PBC患者经UDCA治疗后的临床预后。（C2）
以上内容摘自：中华医学会肝病学分会. 原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)[J]. 中华内科杂志 2021 60(12):1024-1037. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20211112-00794
