先天性甲状腺功能减低症诊断依据（先天性甲状腺功能减退症的筛查）
先天性甲状腺功能减低症诊断依据（先天性甲状腺功能减退症的筛查）02CH 的随访建议4：建议予以品牌厂家生产的LT4片剂，而不是普通厂家生产的（2/ ）。对于CH的开始治疗年龄和药物起始剂量尚无系统性研究。有观察性研究结果证实采用上述推荐治疗 剂量治疗后CH患儿认知与健康兄弟姐妹之间没有差异［10］。对于治疗药物，液体LT4的生物利用度高于片剂（基于临床经验），但由于使用液体LT4治疗的CH患儿需更频繁地检测血清FT4和TSH水平以调整剂量，因此临床上仍多采用片剂，而若需予以静脉治疗，则起始剂量不应超过口服剂量的80%。建议1：考虑到CH可能从轻度到重度演变， LT4起始剂量应高15μg·kg-1·d-1（1/ ）。建议2：对于轻度CH患儿（治疗前血清FT4水平>10pmol/L 且血清TSH水平升高），应采用最低LT4初始剂量（10 μg·kg-1·d-1）治疗；对于治疗前血清FT4水平处于年龄特异性参考范围者，可考虑更低的LT4起始剂量（
文 | 邓臣前 陈树春
本文已被《中国全科医学杂志》发表
CH 的治疗与随访
01CH 的治疗
建议1：考虑到CH可能从轻度到重度演变， LT4起始剂量应高15μg·kg-1·d-1（1/ ）。
建议2：对于轻度CH患儿（治疗前血清FT4水平>10pmol/L 且血清TSH水平升高），应采用最低LT4初始剂量（10 μg·kg-1·d-1）治疗；对于治疗前血清FT4水平处于年龄特异性参考范围者，可考虑更低的LT4起始剂量（5~10 μg·kg-1·d-1）；对于重度CH患者（治疗前血清FT4水平<5pmol/L或血清T4、TSH水平升高），应给予最高LT4起始剂量（10~15 μg·kg-1·d-1）（1/ ）。
建议3：建议口服LT4，1次/d（1/ ）。
建议4：建议予以品牌厂家生产的LT4片剂，而不是普通厂家生产的（2/ ）。对于CH的开始治疗年龄和药物起始剂量尚无系统性研究。有观察性研究结果证实采用上述推荐治疗 剂量治疗后CH患儿认知与健康兄弟姐妹之间没有差异［10］。对于治疗药物，液体LT4的生物利用度高于片剂（基于临床经验），但由于使用液体LT4治疗的CH患儿需更频繁地检测血清FT4和TSH水平以调整剂量，因此临床上仍多采用片剂，而若需予以静脉治疗，则起始剂量不应超过口服剂量的80%。
02CH 的随访
建议1：建议在最后1次服用LT4前或之后4h后测定血清FT4、TSH水平（1/ ）。
建议2：建议根据年龄特异性参考范围评估血清FT4、TSH水平（1/ ）。
建议3：CH新生儿的第一个治疗目标是迅速增 加血液循环中的TH，即血清TSH水平正常化并维持在年龄特异性参考范围内。在LT4治疗开始后反复检测血清FT4、TSH水平及进行临床评估是CH患儿进行LT4治疗、随访的基础，而由于FT4是T4的生物活性形式，因此其第一个治疗目标是尽快使FT4恢复正常，第二个治疗目标是4周内使TSH恢复正常。研究表明，血清TSH水平的快速正常化和将血清FT4水平维持在年龄特异性参考范围内可优化神经发育结果［10］。
建议4：对于血清TSH水平处于年龄特异性参考 范围而血清FT4水平高于参考范围上限者，建议维持相同的LT4剂量（1/ ）。
建议5：除非血清TSH水平低于参考范围下限或存在过度治疗迹象（如过敏或心动过速），减少LT4剂量不应基于单一的血清FT4水平（1/ ）。
建议6：第一次随访评估应在开始LT4治疗后1~2周，起始剂量≥50μg/d者最晚在治疗1周后随访（1/ ）。
建议7：后续的随访评估应每2周进行1次，直到血清TSH水平完全正常；此后的随访评估应每1~3个月进行1次，直到12月龄（1/ ）。
建议8：12月龄至3岁随访频率可降低至每2~4个月1次；此后的随访评估应每3~6个月进行1次，直到生长期结束（1/ ）。
建议9：如果发现血清FT4或TSH水平异常，则应增加随访频率（2/ ）。
建议10：在LT4剂量调整后4~6周应再次随访 （2/ ）。
建议11：在整个儿童时期，充分的治疗是必要的， 但应避免长期的治疗不足或过度治疗（1/ ）。由于LT4对心脏具有明显的正向变时作用，因此建议新诊断为先天性心脏病及存在心力衰竭倾向的CH患儿应用推荐LT4剂量的50%作为起始剂量，并根据血清FT4、TSH水平及婴儿临床评估情况及时调整LT4剂量。有研究表明过度治疗的CH患儿智商低下及多动症发生风险明显升高［11］，但也有学者发现过度治疗对于CH患儿智商没有影响［12］。
建议12：与成年CH患者不同，患有CH的新生儿、婴儿和儿童可与食物一起服用LT4，但应避免与大豆蛋白和植物纤维类食物一起服用，且LT4应在 每天同一时间服用（2/ ）。研究表明，在每天固定时间服用LT4可使其尽可能稳定地吸收、达到更好的治疗效果，而含有大豆蛋白和植物纤维的食物可抑制LT4的吸收［13］。对于成年CH患者，推荐其在摄入食物前30~60min服用LT4，但这一建议在婴、幼儿中很难实现，因此对于患有CH的婴、幼儿，可与食物一起服用LT4。
建议13：如果存在引起T4吸收减少或代谢增加的其他因素（如胃肠道疾病、食物或药物），需增加LT4剂量（2/ ）。
03中枢性 CH 的治疗与随访
建议1：对于重度中枢性CH患儿，建议在其出 生后尽快开始LT4治疗以促使FT4迅速恢复至参考范围，其LT4起始剂量与CH患儿相同（1/ ）。
建议2：对于轻度中枢性CH患儿，建议以较低的LT4起始剂量（5~10μg·kg-1·d-1）开始治疗以避免过度治疗（1/ ）。
建议3：对于中枢性CH新生儿，建议进行治疗监测并按照与CH相同的时间表测量血清 FT4、TSH水平，其中血清FT4水平应保持在年龄特异性参考值的平均值/中位数以上，而如果治疗前血清TSH水平较低，则可省略后续的血清TSH水平检测（1/ ）。
建议4：如果怀疑为中枢性CH且存在治疗不足或过度治疗，则可通过检测血清TSH水平或游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）或总三碘甲状腺原氨酸（T3） 水平进行验证（1/ ）。
建议5：对于血清FT4水平处于年龄特异性参考范围下限、血清TSH水平>1.0mU/L 者，应考虑治疗不足（1/ ）。
建议6：对于血清FT4水平等于或高于年龄特异性参考范围上限者，应考虑过度治疗（1/ ）。与CH患儿一样，中枢性CH患儿也应每天服用LT4。CH与中枢性CH治疗的最大区别在于治疗效果的监测：中枢性CH以血清FT4水平作为最重要的治疗指标，而不是血清TSH水平或LT4起始剂量， 且此类患儿血清TSH水平低于年龄特异性参考范围并不意味着过度治疗。目前，虽然尚缺乏关于中枢性CH患儿最佳LT4起始剂量的研究，但临床经验表明轻、中度中枢性CH患儿LT4起始剂量为10~15μg/kg时其血清FT4水平会很快恢复至生理水平。因此，对于轻度中枢性CH患儿，一般建议给予较低的LT4起始剂量。
04出生6个月后甲状腺功能的再次评估
建议1：对于出生后前几周或几个月没有做出明确诊断的疑似CH患儿，应在2~3岁后重新评估HPT轴，特别是甲状腺位置正常（gland-in-situ，GIS）的婴、幼儿和被认为是单发的中枢性CH患儿（1/ ）。
建议2：为了明确诊断，LT4替代治疗应在4~6周内逐渐减量至停药，并在4周后重新进行全面评估。
建议3：如果确诊为CH，则应进行甲状腺成像检查，有条件者还应进行基因检测；对于疑似中枢性CH患儿，应考虑评估其他垂体前叶功能并进行基因检测。
建议4：对于CH或中枢性CH患儿，均应在LT4逐渐减量至停药后3~4周重新评估（1/ ）。
建议5：对于未确诊且6个月LT4使用剂量<3μg·kg-1·d-1者，也应进行重新评估（1/ ）。
建议6：在围生期和新生儿期应避免使用碘消毒 剂（1/ ）。近年来，短暂性CH患病率不断升高。SABA等［14］进行的一项调查发现，92例CH患儿中 54% 有短暂性CH。ORON 等［15］研究发现，84例GIS患儿中有20%出现过短暂性CH。碘和含碘药物可干扰甲状腺功能，导致短暂但严重的甲状腺功能减退，因此不推荐CH患儿使用碘作为皮肤消毒剂。此外，由于食用富含碘的食物也会引起短暂性CH，因此还应注意询问CH患儿母亲是否食用过富含碘的食物。
05妊娠期 CH 的治疗与随访
建议1：对于计划妊娠的CH患者，强烈建议优 化LT4治疗（1/ ）。
建议2：妊娠期应每4~6周监测1次血清FT4或 T4、TSH 水平，而使用LT4治疗的CH患者整个妊 娠期血清TSH水平应<2.5mU/L（1/ ）。
建议3：对于中枢性CH孕妇，应增加LT4剂量 以使3个月血清FT4水平高于年龄特异性参考范围 的平均值/中位数（1/ ）。
建议4：分娩后应将LT4剂量降低至孕前剂量；产后6周应再次进行甲状腺功能检测（1/ ）。
建议5：所有 CH 孕妇每天应摄入250μg碘 （1/ ）。由于在妊娠18~20周前胎儿甲状腺功能尚未发育成熟、大脑发育在很大程度上依赖于母体T4的供应， 因此孕妇甲状腺功能减退与不良妊娠结局及子代神经发育缺陷有关，特别是发生在妊娠早期的甲状腺功能障碍。此外，由于孕妇TH需求量增加，因此多数采用LT4治疗的孕妇需将LT4剂量提高 30%。另有研究表明，女性甲状腺功能障碍是 CH 的最严重的表现，因此患有甲状腺功能障碍的女性需要最高剂量的LT4治疗，其治疗目标是在整个妊娠期保持血清TSH水平<2.5 mU/L［16］，而密切监测甲状腺功能对治疗妊娠期CH极其重要。
参考文献
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