西妥昔单抗诱使基因突变（塞翁失马焉知非福）

西妥昔单抗诱使基因突变（塞翁失马焉知非福）众所周知，临床疗效和药物毒性反应是药物在临床治疗、应用上的双刃剑，任何一位医生在制定治疗方案的时候，都会考量到药物的疗效和安全性。从某种意义上说，临床医生永远都是那个“认为栅栏外的草总是绿色的”人，在追求最大疗效、治疗获益的同时，又会希望药物的毒副反应是最小的，这也就是我们所说的“高效低毒”。但无论是肿瘤分子靶向药，还是免疫治疗药物，由于药品的特殊性，药物的毒副反应也就难以避免。在另外一个方面，药物的毒副反应也是药物与机体发生作用、反应的另外一种表现。或者说，只有该药物与机体产生了一种有效的反应，才会体现出相关的治疗、不良反应的作用和效应。由此说来，在另外一个角度上看药物治疗的结果，不良反应的发生真的可能与疗效、预后具有着一定的关系。例如，在肺癌靶向治疗过程中，像李大姐这样服用络氨酸激酶抑制剂类的TKI药物就可以出现药物相关性皮疹，这样的皮疹可以在口服药物治疗后的1-2周时间内即可以发生。

不久前，一位刚吃了口服靶向治疗药物不久的肺癌患者李大姐找到了我，一进门就指着脸上的皮疹委屈地说：“主任，您看看这脸上的皮疹真的是难看死了，原来的咳嗽、胸痛、咯血等症状这几天刚刚缓解了不少，可是新的问题又来了”

看着他脸上的皮疹，我也是再次确认了他的临床症状已经明显获得了改善，然后开玩笑的说：“李大姐，你目前脸上的皮疹主要是口服靶向药物而引发的不良反应，出现了这样的问题也提示了药物治疗有效，目前的问题是你要脸还是要命。”

李大姐听了我的话以后也是哈哈大笑，然后告诉我，只要是治疗有效，他就“不要脸”了。尽管如此，我还是给他开了一些外用药物，并且嘱咐他具体的使用方法和注意事项。

说起抗肿瘤的药物治疗，近年来兴起的靶向药物治疗和免疫检查点抑制剂治疗可谓是出尽了风头。仅仅是一个小小的药片，一次简单的输液，就可以很好地抑制了部分凶险的恶性肿瘤的生长、增殖，这也初步实现了人们对恶性肿瘤治疗的高效、低毒、方便的治疗理念。然而，是药三分毒，更何况是抗肿瘤治疗的药物，各种药物在治疗和实施的过程中，都会产生各种各样的不良反应。一说到药物的不良反应，很多人立即会感觉这不是什么好事，都希望在诊疗过程中能够最大限度的避免，或者是将这些不良反应降低到最低点。然而，就是这些不良反应的发生，在恶性肿瘤的诊疗中却有着一种特殊的作用。一些特殊的、适度的不良反应就如同“消息树”一样，可以及早地反映出药物对肿瘤治疗的有效性，这样的消息传递往往早于我们常用的肿瘤大小的评价标准。如此说来，这是不是还变成了一件好事情呢。

众所周知，临床疗效和药物毒性反应是药物在临床治疗、应用上的双刃剑，任何一位医生在制定治疗方案的时候，都会考量到药物的疗效和安全性。从某种意义上说，临床医生永远都是那个“认为栅栏外的草总是绿色的”人，在追求最大疗效、治疗获益的同时，又会希望药物的毒副反应是最小的，这也就是我们所说的“高效低毒”。但无论是肿瘤分子靶向药，还是免疫治疗药物，由于药品的特殊性，药物的毒副反应也就难以避免。在另外一个方面，药物的毒副反应也是药物与机体发生作用、反应的另外一种表现。或者说，只有该药物与机体产生了一种有效的反应，才会体现出相关的治疗、不良反应的作用和效应。由此说来，在另外一个角度上看药物治疗的结果，不良反应的发生真的可能与疗效、预后具有着一定的关系。例如，在肺癌靶向治疗过程中，像李大姐这样服用络氨酸激酶抑制剂类的TKI药物就可以出现药物相关性皮疹，这样的皮疹可以在口服药物治疗后的1-2周时间内即可以发生。从临床数据、资料统计上来看，出现皮疹的患者往往提示可能具有着较好的治疗疗效和预后反应。而这样不良反应的发生，一般会早于我们在治疗中常规在用药一个月左右进行肿瘤大小评估的结果，由此，两者之间貌似就建立起来毒副作用可以及早反应治疗疗效的关系。此外，在免疫药物治疗过程中也有类似的情况发生，免疫治疗药物激活机体的免疫系统直接杀伤肿瘤细胞，与之同时，这样的激活效应过度则可以发生一系列的不良反应，部分药物也会因为同时启动了其他作用途径而引发无关的、意外的不良反应的发生。在临床上，我们希望的是刚好达到这样的药物治疗的平衡状态，但是，这样的平衡点说起来容易，做起来则很难。因此，也有人也戏称，这就如同牵着警犬巡逻一样，既要警犬识别坏人，又要警犬随时可以咬到坏人、不伤及好人，还要很好的控制拴着警犬的犬绳长短，呵呵，这样的难度估计只能是在纸面上实现和完成了。

目前，免疫相关性不良反应发生事件中，诸多的临床试验和临床应用研究中均提示：免疫相关不良事件、毒副反应均与临床良好的结局具有着一定的相关性。或者说免疫相关性毒副反应总体发生情况能初步预示一个更好的临床效果和预后。果真是一点毒副反应都没有也不见得就是一件好事，至少说是提示治疗的效果不佳。在诸多的不良反应中，皮肤发生的皮疹反应、甲状腺机能下降等内分泌相关毒副反应的发生较为常见，从疗效的角度上说，也被提示至少不是一件坏事。而胃肠道反应、肺部不良反应、发热等相关的症状、体征，在各种临床研究中也提示具有着免疫治疗获益倾向的作用。如此评价毒副反应来说，这样的反应是不是还有些让我们可以接受或者产生小小窃喜的意思。其实，发生了低级别的、轻度的免疫相关性不良反应、毒副反应的确具有着提示治疗有效，预示预后良好的作用。而严重的反应则刚好相反，严重的反应轻则使得治疗用药被停止，严重的时候甚至是可以危及患者的生命。

由此说来，在目前的抗肿瘤血管靶向药物治疗、免疫治疗中，我们还有很多的内容都不是很清楚。在治疗中依旧需要加强对肿瘤患者的综合、细致、全程的管理，关注各种不良反应的发生，及时评估、评价毒副反应的状态，及时给予干预措施，保证治疗的安全。