13岁髋关节发育不良治疗指南（髋关节发育不良的治疗）
13岁髋关节发育不良治疗指南（髋关节发育不良的治疗）①预备性牵引对减少缺血坏死发生率和促进复位的作用尚有争论，主要表现是采用皮牵引还是采用骨牵引;家庭牵引和住院牵引那个更好;而且对牵引重量、最有效的牵引方向和牵引时间的长短也有不同的意见。1 术前牵引婴儿组(6～18个月龄)此阶段患儿通常可见肢体短缩、被动外展活动受限和Galeazzi征阳性。如果患儿正在学走路，可能出现臀肌失效(Trendelenburg)步态。X线改变包括股骨头骨骺骨化延迟、股骨头向外上方移位和发育不良的浅髋臼。这个年龄组的治疗应该遵循一个标准方案，包括充分的术前牵引、内收肌切断、闭合复位和关节造影，或者闭合复位失败后进行切开复位。术前牵引、内收肌切断和轻柔的闭合复位，以及在可接受的“安全区”内固定，则特别有助于预防股骨头缺血坏死。
先天性髋关节发育不良（CDH）或发育性髋关节发育不良（DDH）是骨科的多发病与常见病。由于髋关节发育不良有较高的致残率，为患者和社会带来沉重的负担。目前，治疗成人髋关节发育不良导致骨关节炎的主要方法是全髋关节置换，在治疗婴幼儿及儿童CDH或DDH上，采用的方法各异，效果也不尽相同。早发现、早诊断、早治疗对其预后改善具有重要意义。无论儿童还是成人骨科医生都要掌握婴幼儿及儿童CDH和DDH的诊断和治疗方法，同时骨科医生在做全髋关节置换时经常要面对儿童时期手术失败的病例，因此对婴幼儿及儿童髋关节发育不良治疗方法的掌握更加具有必要性。本月骨科小灶将对成年之前不同年龄髋关节发育不良患者的发病原因、诊断方法、治疗方式的选择等进行详尽的讨论。
前言
本期骨医小灶大厨是来自清华长庚医院骨科的孙长鲛医师。
图6 正确穿戴的连衣挽具
婴儿组(6～18个月龄)
此阶段患儿通常可见肢体短缩、被动外展活动受限和Galeazzi征阳性。如果患儿正在学走路，可能出现臀肌失效(Trendelenburg)步态。X线改变包括股骨头骨骺骨化延迟、股骨头向外上方移位和发育不良的浅髋臼。
这个年龄组的治疗应该遵循一个标准方案，包括充分的术前牵引、内收肌切断、闭合复位和关节造影，或者闭合复位失败后进行切开复位。术前牵引、内收肌切断和轻柔的闭合复位，以及在可接受的“安全区”内固定，则特别有助于预防股骨头缺血坏死。
1 术前牵引
①预备性牵引对减少缺血坏死发生率和促进复位的作用尚有争论，主要表现是采用皮牵引还是采用骨牵引;家庭牵引和住院牵引那个更好;而且对牵引重量、最有效的牵引方向和牵引时间的长短也有不同的意见。
②尽管存在争论，如果牵引即使能够减少缺血坏死危险的作用较小，对顺从的儿童和受到良好教育的父母，在家中进行皮牵引，即能让患儿生活在家庭环境里，又节约了住院费用。
2 内收肌切断术
在无菌条件下经皮内收肌切断，适用于轻度内收肌挛缩者。对于较长时间的内收肌挛缩，则应选择经一小的横行切口切断内收肌。
3 关节造影术及闭合复位
①手法复位后不稳定或者当股骨头不能达到中心性复位时，关节造影特别有用。(图8、9)
②“安全区”概念，可用于确定内收和外展的范围，在此范围内股骨头保持复入髋臼的位置。(图10)
③内收肌切断前后和关节造影前，应在临床上仔细的评价复位情况。因为一旦关节囊因注入造影剂而膨胀，再作临床检查则很困难。
④确定复位稳定后，于髋关节屈曲95°、外展40～45°的位置，使用髋人字石膏固定。髋人字石膏固定需要持续4个月，可于2个月时在全身麻醉下更换一次石膏，并摄X线片或关节造影证实股骨头已解剖复位。坚持临床和X线片随访，直到认为髋关节正常为止。CT扫描和MRI有助于评价石膏固定后的复位
4 切开复位
①对试图用轻柔的操作进行闭合复位而失败者，则有切开复位的手术指证。
②主要根据病理改变而不是病人年龄选择外科治疗，因为小于6月龄的儿童可能需要切开复位，偶有18月龄的儿童的闭合复位也可能成功。
③可通过前侧、前内侧和内侧入路进行切开复位，外科医生可根据个人的经验和脱位的类型选择手术入路。
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