精神病的基本概念（带你了解精神病中的重要概念之五）
精神病的基本概念（带你了解精神病中的重要概念之五）随后，澳大利亚学者的定义则更为具体：认为自知力是指病人对其症状理解为病态经验，并且认为它们就是疾病的表现的能力。1983年英国学者Gelder及美国学者Kaplan提出改进后的概念，在精神病学教科书中将自知力定义为“病人对其所患疾病认识和了解的程度”和“某人对其自身状况的认识”。自知力在精神科临床上占有非常重要地位，如此，今天我们就来重点讨论这个问题。重要讨论1934年，精神病学家Aubrey Lewis，曾最早对自知力进行了描述和定义为：“对自身病态变化的一种正确态度。”虽涵义有待商榷，但却开了先河。
作为精神科医师，在日常临床工作中，几乎每天都要接待很多代咨询的家属，可以听到共同发愁的问题就是——“说啥都不来看病呀，不承认自己有病，唉……怎么办？””怎么能让他知道自己有问题，接受治疗，出院后能坚持吃药？”
确实是很棘手，其实，这也可以简单的理解为患者本身自知力不充分，很难承认有病并接受诊疗！
真的了解自己
自知力在精神科应用较为广泛，是精神科一个独立的症状概念，具有较高的诊断价值。它的有无，是鉴别神经症与精神病的一个重要指征，也是判断精神病人康复和预后的一个指标。
自知力在精神科临床上占有非常重要地位，如此，今天我们就来重点讨论这个问题。
重要讨论
自知力是怎么回事？
1934年，精神病学家Aubrey Lewis，曾最早对自知力进行了描述和定义为：“对自身病态变化的一种正确态度。”虽涵义有待商榷，但却开了先河。
1983年英国学者Gelder及美国学者Kaplan提出改进后的概念，在精神病学教科书中将自知力定义为“病人对其所患疾病认识和了解的程度”和“某人对其自身状况的认识”。
随后，澳大利亚学者的定义则更为具体：认为自知力是指病人对其症状理解为病态经验，并且认为它们就是疾病的表现的能力。
英国的另一学者Anthony S.David在此基础上，更进一步提出自知力三维学说：“即对疾病的认识、对精神病性经验的正确分辨和描述、以及对治疗的顺从。并且指出只有三维同时具备时，才能认为病人具有“完善的自知力”
有点拗口，但不难发现，各国学者对自知力虽仍有歧见，但观点已相当接近。
演变
传统上，自知力被认为是全或无的现象。而目前普遍认为自知力是连续的，存在一个从完全丧失到自知力完整之间变动的连续范围。
此处敲黑板——划重点：
现代牛津精神病学认为自知力一般涉及以下四方面：
①是否能认识到其他人观察到他/她有不正常的地方（如情绪、言行等方面）？
②如果能认识到，是否觉得这些现象是异常的？
③如果认识到是异常的，能否认识到是精神疾病所致？（有的患者认为这种异常是躯体疾病或别人下毒等所致）。当然，此处的认识并不需要患者基于医学的观点去分析症状的病因和病理生理机制；
④如果认为是精神疾病所致，能否认识到需要治疗？有主动接受治疗的意愿或能否服从治疗。当上述四方面条件都具备时说明患者自知力完整，仅仅对病及部分症状有些认识时为部分自知力。自知力是影响治疗依从性的重要因素，但不是唯一因素。临床观察发现，有的患者自知力完整，但由于药物不良反应的影响而不愿服药；有的患者虽能长期坚持服药，但对疾病却毫无认识。
完整自知力
自知力损伤的影响因素是什么？
目前精神分裂症患者自知力缺乏的机制尚不清楚。纵观既往科学发现和临床判断，影响因素包括下面的相关因素:
1.与患者相关的因素
①与我们传统的认识有差异，也让临床医生很奇怪。多数的研究提示给我们：自知力与性别、年龄、职业，甚至学历文化水平相关性不大。同时，自知力与患病时间、住院次数相关性不大。
②自知力与患者的症状可能相关，但临床经验告诉我们很多时候，有时患者症状改善后，自知力改善并不明显。
个人因素
2.与社会心理相关的因素
①神经认知缺陷，研究提示：语言记忆和神经认知功能与自知力缺乏相关。
②心理理论缺损，研究提示：患者不能表述心理状态，却对自己独有的信念坚信不移，不接受事实和理性的纠正，加重自知力损伤；
③归因错误，研究提示：患者心中潜藏着某种低自尊、不自信，为自我保护，患者倾向于将负性事件归咎于外界，通过指责他人而保护个人的不足，保护自尊心和社会地位，保护个人免受低自尊的感觉。进而保护脆弱的自我，减少痛苦，但是这种归因方式会加剧自知力的损害。
④应对方式错误，研究表明：精神分裂症患者倾向于运用不灵活的、受情绪指引的、适应不良的和被动逃避的应对方式，很少进行问题解决，这也是不能诊疗的原因之一。
⑤病耻感，研究表明，干预患者的病耻感问题，加以疏导纠正，自知力得到改善和进步。
心理社会因素
3.与治疗及医护人员相关的因素
患者初次服用抗精神病药物时，常在药效出现之前，患者就感受到药物的不良反应：头晕难受、疲乏无力、困倦呆滞等等，极易造成患者怀疑和抵制药物治疗，不认为自己生病。
另外，较差的治疗关系和日常护理也会影响自知力。
自知力怎么去评估和量化？
量化评估
自知力的评定是精神检查的重要组成部分，然而对自知力如何进行正确而客观地评定，国内外尚存在许多争议，目前还没有一个公认的标准评价方法。参考文献和临床做法，在这里，我们试着分为三个部分介绍：
1.用一些含有自知力的量表，这些量表由医生来操作评估。包含：
①.1974年的wing的四等级评估法，也即精神现状检查（PSE）中的第104条。
②.我国陈彦方教授的陈氏七等级，在其修订简明精神症状量表（BPRS）及所编制的精神障碍诊断量表（DSMD）中，从自知力障碍的角度对自知力进行等级评分。
③.常用的评估抑郁的量表（HAMD）中第17项也是关于自知力的评定。
上述评定方法都没有对自知力的具体内容进行评定，而是从总体上对自知力进行量化评估，同时，大都为专门量表的一部分，不适合于所有精神疾病专门的自知力评定。
评估1
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2.用一些专门他人评定量表，这些量表也是由医生来操作评估，读到这里大家会感觉很复杂，当然，专业人可以看看，咱们看不懂就飘过吧。包含：
①.牛津精神病学教科书Gelde五等级，如前面自制力定义中，不再赘述。
②.1989年McEvoy教授编制的自知力和治疗态度问卷(I-TAQ)。
③.Greenfield制定的自知力量表（GGIS）。
④.Guffel制定的自知力半定式量表(AII)。
⑤.David研制的定式自知力评定量表。
⑥.Amador的评定量表（SAUMD）。
评估2
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3.也可以用一些专门自我评定量表，这些量表由患者自己来操作，自我评估鉴定，强调一下这里，以下量表患者本人来操作的哦，包含：
①.1992年Markova教授研制的一种自知力自评量表。
②.1994年Birchwood教授根据David的自知力“三维学说”研制出的另一自知力自评量表。
以上两个自评量表使用方便、不用专门晤谈。但对兴奋不合作病人的测定困难，也不适宜于受教育程度低以及文盲病人。
评估3
写在最后，碎碎念
既往将有无自知力作为判断重性精神病与神经症的一个指标之一，目前认为这一指标并不可靠。
对精神病的自知力以“缺乏现实检验能力”和“对现实的歪曲”等术语来描述也许更为妥当。
事实上，在不同的重性精神疾病或重性精神疾病的不同阶段，其自知力的完整程度不同。如一些轻躁狂或早期精神分裂症患者可有一定的自知力，能察觉到自己心境、思维或某些感知的异常等。
耐心一些，给彼此一些时间，相信总有花开芬芳的时候！
记得，无论何时，你对精神病人的好，他会记得！！！
玉兰花香留人间
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