是不是哪个环节出错了（究竟是哪些环节出了错）

是不是哪个环节出错了（究竟是哪些环节出了错）总结到最后还是两个字，“慎独”，“慎独”，“慎独”，重要的事说三遍！第三种情况:也是大忌，就是把A病人的药发给B病人吃，常有这种现象，就是这个病人住了好久，已经对他的名字烂于心，但是在繁忙的时候或者同时发几个床的药时，就脑子短路了，唯一的错误点就是核对不完整。直接问病人是不是叫某某某，有的病人听的好像是自己的名字或者是同音字。就造成发药错误了，或者是在执行医嘱的时候看错床号，发给了隔壁床。在护士做任何操作中，三查七对都是首位。要让病人说出自己的名字，同时核对患者年龄，避免同名同姓，科室有两名同名同姓的，护长就把她们的病床调得相隔远点，一个在A区，一个在B区，因为护士也有分组管理的，就避免了在同一区由同个护士护理。避免同时发多个病人的药。第四种情况:在不熟悉药品的外形时，觉得这颗应该就是某种药，错把它当成其他药物来发放。有时因为厂家不同，甚至不同种药，外形完全一样，比如呋塞米片跟安定片，所以

在很多外行人眼里，护士就是打针发药的，其实我们做的远远超过这些，工作量是大大的，但是回归到最基本的，还是发药这个问题，有人说，发药还不简单阿，核对好，发给病人，交代用法，就搞定啦。殊不知，这小小口服药却暗藏玄机。

前阵子听到有个别人发错了药，那到底是怎么发错了呢，错误的环节又在哪？

第一种情况:发药时查对床号，姓名，年龄，无误，告知了患者用法，剂量，病人也回答说知道了。然后护士把药发给病人，就去忙其他事情，却忘记了这个病人是位70岁的老人家，不论从记忆力还是听力，都不如年轻人，结果病人把一整瓶口服液都吃下去，好在只是乳果糖，拉了几次大便，病人无虚脱不适等。总结这一案例:护士的整个流程是没错的，从核对到交代用法，但是忽略了一点，病人年纪大，在没有家属在场的情况下，如果要发药给他，应该交代完毕后要求病人再重复一次药物的用法，看他听清楚了没，然后在交接班或查房的时候应该询问病人，药吃了没，看看药物还剩多少，再交代一次用法，有的老人家经常会忘记吃药，以为吃过了，一翻抽屉，一堆药。在有家属陪同的情况下，应该同时跟家属交代并问他是否都是同一个家属陪护，因为有的家属很多，早上是这个，下午就换其他人来了，如果家属不固定，他们家属之间没有交代清楚，那个家属过来之后也不知道有药这回事，没提醒病人吃，自然也就漏服了。

第二种情况:患者自己随意增减药量。今天觉得稍微舒服一点，就干脆不吃了，等到明天觉得人很难受，又连同昨天的药一起补回来。这种情况的话就要跟患者做好药物的宣教了，跟患者说明药物的剂量一次只能吃这么多，吃多会有哪些副反应，也不能觉得自己稍微好点就不吃了，药物都有一定的治疗疗程，中间停了，那这个疗程就中断了，除非医生根据你的病情来调整，否则不能自行增减药量，把后果都讲明给他听，他就乖乖按时服药了。

第三种情况:也是大忌，就是把A病人的药发给B病人吃，常有这种现象，就是这个病人住了好久，已经对他的名字烂于心，但是在繁忙的时候或者同时发几个床的药时，就脑子短路了，唯一的错误点就是核对不完整。直接问病人是不是叫某某某，有的病人听的好像是自己的名字或者是同音字。就造成发药错误了，或者是在执行医嘱的时候看错床号，发给了隔壁床。

在护士做任何操作中，三查七对都是首位。要让病人说出自己的名字，同时核对患者年龄，避免同名同姓，科室有两名同名同姓的，护长就把她们的病床调得相隔远点，一个在A区，一个在B区，因为护士也有分组管理的，就避免了在同一区由同个护士护理。避免同时发多个病人的药。

第四种情况:在不熟悉药品的外形时，觉得这颗应该就是某种药，错把它当成其他药物来发放。有时因为厂家不同，甚至不同种药，外形完全一样，比如呋塞米片跟安定片，所以不管是药房临时发的散装药还是科室用药，都要在口服药袋外面写明药品名称，剂量。护士每班都要发口服药，在核对药物时，对于有疑问或辨别不出的药，宁愿选择丢弃也不要发给病人吃，否则一进嘴就出不来了。最近听说了最奇葩的一件错误:护士把药发给病人，病人连同铝制外包装一起吃下去。结果食管损伤。病人神志状态不是特别清楚或是外包装剪得太细致，刚好包裹住药，病人也没仔细看，直接吞下去。也是有可能是的，所以，在发口服药的时候也要顺带说一句，这个药是有个外壳的，需要掰开，里面的药才能吃的。

总结到最后还是两个字，“慎独”，“慎独”，“慎独”，重要的事说三遍！