心因性意识障碍有什么后遗症（慢性意识障碍的并发症治疗及康复治疗）

心因性意识障碍有什么后遗症（慢性意识障碍的并发症治疗及康复治疗）交感神经过度兴奋会表现为心跳加快、心律失常、血压增高，过度兴奋会出现窦性心动过速，以及心脏的传导速度加快，出现心慌、心悸等症状。3.阵发性交感神经过度兴奋2.脑室扩大与脑积水脑积水作为单一疾病或以合并症在神经外科临床工作相当常见，通过合理的治疗，多数能获得较好的治疗。但部分病例因病因的复杂性（如遗传病因合并中枢神经系统内多结构异常），或因感染、出血、不恰当的治疗等原因 导致脑室系统内粘连、多分隔形成、孤立性脑室、分流后裂隙脑综合征等，使病情变得复杂。pDoC患者脑室扩大以脑萎缩引起的被动性牵拉最为常见，临床需与脑积水仔细甄别。除影像学证据外，腰椎穿刺压力测定水时，可多次进行腰穿测压及放液实验，必要时进行腰大池引流，观察引流期间临床症状变化。一旦确诊脑积水，应及早实施手术，推荐脑室腹腔分流术，建议选择可调压分流装置[29]。术后根据临床症状进行动态压力调节。

一、并发症治疗

1.颅骨缺损

颅骨缺失是神经外科中比较常见的一种疾患，常常因颅脑外伤而导致，或因自身一些颅脑疾病而行开颅手术后遗留。不管是脑外伤术后还是自发性脑出血、脑梗塞等术后导致的颅骨缺损，颅骨缺损只是急性期抢救后遗留的一个结果，而颅脑的病变损伤如果很严重的话，可能合并有一些神经功能障碍，有一些情况需要进行高压氧治疗。

尽早颅骨修补有助于恢复颅腔正常结构和容积，解除大气压对脑组织直接压迫，纠正脑脊液循环失常或受阻，避免脑组织牵拉摆动，间接促进意识的恢复。建议病情稳定后尽早实施。颅骨修补后应注意颅内压变化情况，必要时进行分流手术。

2.脑室扩大与脑积水

脑积水作为单一疾病或以合并症在神经外科临床工作相当常见，通过合理的治疗，多数能获得较好的治疗。但部分病例因病因的复杂性（如遗传病因合并中枢神经系统内多结构异常），或因感染、出血、不恰当的治疗等原因 导致脑室系统内粘连、多分隔形成、孤立性脑室、分流后裂隙脑综合征等，使病情变得复杂。

pDoC患者脑室扩大以脑萎缩引起的被动性牵拉最为常见，临床需与脑积水仔细甄别。除影像学证据外，腰椎穿刺压力测定水时，可多次进行腰穿测压及放液实验，必要时进行腰大池引流，观察引流期间临床症状变化。一旦确诊脑积水，应及早实施手术，推荐脑室腹腔分流术，建议选择可调压分流装置[29]。术后根据临床症状进行动态压力调节。

3.阵发性交感神经过度兴奋

交感神经过度兴奋会表现为心跳加快、心律失常、血压增高，过度兴奋会出现窦性心动过速，以及心脏的传导速度加快，出现心慌、心悸等症状。

阵发性交感神经过度兴奋（PSH）以阵发的交感神经兴奋性增加（心率增快、血压升高、呼吸增快、体温升高、出汗）和姿势或肌张力障碍为特征，临床上与全身性发作的癫痫或癫痫持续状态极易混淆。量化的PSH评估量表能明确诊断并做出分级。常用药物有苯二氮卓类药物咪达唑仑、氯硝西泮以及β受体阻滞剂普萘洛尔，也可以给予加巴喷丁、巴氯芬等。

4.癫痫

癫痫是一种危害很大的疾病，这种疾病不仅让很多的患者痛不欲生，也让很多患者的家人痛不欲生。这种病不仅会直接影响到癫痫者的工作还有生活，而且还会让患者饱受身体还有心理上的折磨。另外癫痫发作是突发性的。

有临床发作并经脑电图确诊的pDoC患者，选择单一药物治疗或多药联合治疗。临床还常有脑电图见少量痫样放电，但无临床症状的临床下发作一般不建议进行过强干预，以防止对意识恢复的干扰。

5.疼痛与精神异常

由于长期的不当体位、过度的被动运动、持续的痉挛发作，可能导致严重的疼痛问题。当临床出现难以控制的体位诱发痉挛发作时，需要进行必要的疼痛评估与干预。当无明确诱因出现意识水平的再次下降，需排除脑损伤后意识障碍合并精神、情绪、认知异常。目前缺乏有效的评定量表。试验性治疗可考虑非典型抗精神病药物，如抗抑郁药物。

6.深部静脉血栓

pDoC患者长期卧床而被动活动不充分时，易出现静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PTE）、肌间静脉血栓形成等，早期给予弹力袜、肢体气压、运动等措施预防，一旦诊断DVT需暂停肢体主被动运动并进行抗凝治疗。

7.其他并发症

pDoC患者长期气管切开，肺部感染反复发生，推荐间断开放，以减少暴露时间。需要在呼吸康复的基础上加强气道保护，拔管前应充分评估呼吸和吞咽功能，以及呼吸道有无梗阻可能。导尿管在pDoC患者进入康复阶段有条件时应尽早拔除；短期无法拔除者，不推荐抗菌药物膀胱冲洗或灌注。肌少症在早期ICU救治阶段表现为ICU获得性衰弱，进入慢性恢复阶段突出表现为肌少症，推荐加强营养支持中的蛋白供给，及早运动治疗。压疮是pDoC患者常见并发症，需通过体位变换、营养支持及局部按摩等加以预防。

二、康复治疗

pDoC的康复从2个角度考虑，一是有助于患者整体功能状况的维持，减少并发症，为患者意识的恢复及恢复后可能的重返家庭、社会做好准备；二是采用各种康复技术促进意识的恢复[31]。康复实施过程本身就包含了各种感觉刺激，有助于提高上行网状激活系统、皮层下、皮层的兴奋性。

1.运动功能障碍的康复

运动障碍疾病(movementdisorders)又称锥体外系疾病(extrapyramidaldiseases)，主要表现随意运动调节功能障碍，肌力、感觉及小脑功能不受影响。

pDoC一般会出现卧床或者活动减少等情况，康复治疗干预的重点是适当的体位摆放、四肢被动活动维持关节活动度，预防继发性并发症。同时通过深浅感觉尤其是本体感觉的刺激改善脑的兴奋性。

(1)关节活动度训练：预防肌肉、骨骼的废用性萎缩、关节挛缩及改善肌张力，防止DVT形成。肌肉痉挛需根据病情给予巴氯芬、盐酸乙哌立松等，必要时肉毒毒素注射、佩戴康复辅具。

(2)体位摆放：pDoC应长期使用减压床垫，仰卧及侧卧位应保持良好的功能位，定时变换患者体位。

(3)站立训练：病情平稳时，进行辅助下被动坐位训练或固定在起立床上不同角度的站立训练，角度逐渐增加。建议每个角度的适应性训练周期为1周，20min/次，2次/d。

(4)康复踏车训练：对无肢体痉挛的pDoC患者可进行康复踏车训练，辅助进行肢体的被动活动，维持关节活动范围，选择被动训练模式，20min/次，2次/d。

2.吞咽功能的康复

吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在22％--65％。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关。

吞咽功能训练可以预防吞咽器官的废用性肌萎缩、减少吸入性肺炎和营养不良的发生，有利于早期拔除鼻饲管道及气管切开置管。具体方式包括头颈部姿势调整，头颈、口颜面、口腔及咽部的皮肤黏膜的感觉刺激以及相关肌肉的被动运动与放松等，还可使用吞咽障碍治疗仪进行治疗。

3.呼吸功能的康复

所有呼吸疾病在经过标准治疗病情稳定后应进行呼吸康复治疗，呼吸康复治疗是呼吸疾病临床治疗不可缺少的一部分，呼吸训练技术主要有缩唇呼吸和腹式呼吸。

包括体位训练、气道廓清技术(体位引流、拍背、叩击和振动)、胸廓放松训练（肋间肌松动术、胸廓松动术、胸廓辅助术、上下部胸廓辅助法、一侧胸廓辅助法）、呼吸肌肌力训练（横隔肌阻力被动训练、肋间外肌与腹肌的阻抗训练）等，还可使用膈肌起搏器进行治疗[32]。

4.感官及环境刺激疗法

该疗法有助于促进皮层与皮层下的联系，因此pDoC患者皮层功能有可能经过多种刺激得到恢复，比如听、视、触、嗅、味觉和口腔刺激，利用神经易化技术进行刺激，环境刺激等；又如根据患者的习惯、爱好、工作情况等，设计并给予患者喜欢或者讨厌的声音、色彩、气味、触觉、味觉等多感官刺激。

5.音乐治疗

音乐对大脑皮层有较广泛的激活效应，如双侧额叶、颞叶、顶叶、小脑，情感相关的额叶、扣带回、杏仁核、海马响应尤其明显，采用患者 喜欢的音乐有助于意识的恢复。

6.中国传统康复疗法

针灸具有醒脑开窍、改善大脑的血液循环、促进脑神经细胞的恢复与再生以及解除大脑皮层抑制的作用。经络穴位的强刺激，如刺激感觉区、运动区、百会、四神聪、神庭、人中、合谷、内关、三阴交、劳宫、涌泉、十宣等穴位，可激活脑干网状觉醒系统的功能，促进意识恢复。

其他，pDoC诊疗的体系建设及伦理

pDoC的诊疗是一个涉及多学科的过程。从患者意识水平的诊断与评估，到多种干预手段的实施及疗效评定，需要多学科协同进行。纵向上重症医学、临床学科与康复医学在治疗上序贯或交替介入，横向上神经影像、神经电生理在诊疗各阶段深入参与；临床医学与基础科学的跨领域交流与合作将推动诊疗新技术在临床的使用与改进，并最终改善患者预后。因此，推荐在学科建设中确立多学科联合，协同诊疗的组织构架，加强跨领域协作，共同推进pDoC的诊疗进步。

pDoC诊疗过程中应该遵循四大基本医学伦理原则：尊重自主性、不伤害原则、有利原则和公正原则。在损伤早期（28d内）做出放弃治疗的建议时需十分慎重，稳定期后的诊疗策略应该充分考虑患者的意识状态、身体状况、患者病前意愿及家属意见。尝试新的临床干预手段时，应提供充分的证据支持与相关研究报告、完善的研究方案与风险控制方法，并获得伦理学批准。充分告知家属治疗实施的证据、局限性及潜在风险和危害。患者进入慢性阶段后需通过有经验的中心对病情进行系统性评估，向患者家属说明患者预后，如可能成为永久性残疾，需制定长期的生活辅助照料计划。