脑卒中的康复原则及方法（足下垂该如何康复治疗）
脑卒中的康复原则及方法（足下垂该如何康复治疗）中枢神经损伤后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现形式之一，是痉挛期下肢伸肌痉挛模式的组成部分，也是制约步态及步行能力的重要因素。脑中风病人足下垂是由于中枢神经系统受损，反射性交感神经营养不良、神经血管萎缩而引起的一种并发症。也与调节踝关节伸肌体位反射（除外肌肉活动的背景下）以改变重力-支撑负担水平的变化有关。按足下垂瘫痪类型可分为：弛缓性瘫痪和痉挛性瘫痪。弛缓性瘫痪又称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪是指脊髓前角细胞和脑干脑神经运动核及其发出的神经轴突损伤，它是接收锥体束、锥体外系统和小脑系统各种冲动的最后共同通路，是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。L5脊髓前角细胞损害则使踝关节及足趾背曲不能而形成弛缓性足下垂。痉挛瘫痪又称上运动神经元瘫，因其瘫痪肢体肌张力增高而得名。
足下垂是由小腿的前肌群和外侧肌群麻痹，而小腿后肌群痉挛牵拉所引起的。表现为不能背屈足部，行走时或是拖曳病足或是将该侧下肢举得较高，落地时总是足尖先触地面的一种症状。因此在步行周期的摆动相，患者不能完成踝背屈动作，而形成特征性的足下垂步态。
足下垂多数是由于腰5神经或周围神经损伤引起，第五腰神经根损伤可由转移性神经纤维瘤、脑膜瘤压迫脊髓圆锥引起。周围神经损伤多为位于小腿前侧的胫骨损伤引起，多数周围神经损伤的原因为：外科手术或睡眠时对周围神经的压迫，石膏的紧压和产科马镫的压力引起。
这些危险因素在体形消瘦的人群中可能增加，这些也可基于糖尿病性神经病变的基础上。
腓骨下段的损伤也可能引起腓神经损伤。Gathrie et al认为大脑损伤也可引起足下垂，并常伴有巴彬斯基征阳性和踝反射阳性，将其称为“痉挛性足下垂”。
按足下垂瘫痪类型可分为：弛缓性瘫痪和痉挛性瘫痪。
弛缓性瘫痪又称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪是指脊髓前角细胞和脑干脑神经运动核及其发出的神经轴突损伤，它是接收锥体束、锥体外系统和小脑系统各种冲动的最后共同通路，是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。L5脊髓前角细胞损害则使踝关节及足趾背曲不能而形成弛缓性足下垂。
痉挛瘫痪又称上运动神经元瘫，因其瘫痪肢体肌张力增高而得名。
脑中风病人足下垂是由于中枢神经系统受损，反射性交感神经营养不良、神经血管萎缩而引起的一种并发症。也与调节踝关节伸肌体位反射（除外肌肉活动的背景下）以改变重力-支撑负担水平的变化有关。
中枢神经损伤后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现形式之一，是痉挛期下肢伸肌痉挛模式的组成部分，也是制约步态及步行能力的重要因素。
中枢神经损伤患者的足下垂是高位中枢神经损伤造成的运动障碍，以往一直认为其直接原因为小腿三头肌肌群张力异常增高、痉挛所致。
那么，足下垂该如何进行康复治疗呢？具体有哪些方法呢？下面一一为大家做介绍。
足下垂康复常用方法（一）神经生理学疗法（NPT）：
又称神经发育学疗法（NDT）这是一类改善脑组织病后肢体运动功能障碍的治疗技术。
它是依据神经系统正常生理机能及发育过程，即由头到脚、由近端至远端的发肓过程，运用诱导或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作的训练方法。
在康复治疗中常用的NPT技术有：Bobath技术、Brunnstrom技术、 PNF （proprioceptive neuromuscular facilitation）技术、Rood技术等。
（1）Bobath技术
Bobath技术是由英国的物理治疗师Berta Bobath和她的丈夫 Karel Bobath共同创立，主要用于治疗偏瘫患者和脑瘫患儿的一类训练方法。此方法的特点是：通过利用关键点的控制及设计的反射抑制模式（ reflex inhibiting pattern，RIP）和良好的肢位的摆放来抑制痉挛，待痉挛缓解之后，通过利用反射，体位平衡诱发其平衡反应，再让患者进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动。
然后再进行各种运动控制的训练，逐步过滤到日常生活动作的训练而取得康复效果。
当患侧下肢肌张力较高时治疗师可将患者的踝关节背屈和外翻作为远端关键点进行控制，将缓解下肢较强的伸肌痉挛，包括踝关节的跖屈、内翻。
如果治疗师利用远端关键点不能有效地控制肢体的肌张力，也可使用踝关节矫形器进行矫正。
理想的矫正位置应使踝关节背屈和外翻，使小腿肌肉处于牵拉位置。持续的牵拉使肌肉产生适应现象，从而降低了小腿三头肌的紧张力。
Bobath疗法可挖掘患者的潜在功能促使患者产生主动运动。增加动作难度，克服痉挛，降低肌张力和预防畸形。
（2）Brunnstrom技术
Brunnstrom是瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom结合临床实践经验，创立了一套脑损伤后运动障碍的治疗方法。并提出了“恢复阶段”理论，即肌张力由低逐渐增高，联合反应，共同运动，痉挛状态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现分离运动、精细运动等，直至完全恢复正常。
中枢神经系统损伤后即失去了正常运动的控制能力，出现了发育初期才具备的运动模式，Brunnstrom技术的基本要点就是利用这些运动模式来控制肢体的共同运动。
患者仰卧位时要采取下面的姿势：
在膝下放一个小枕头，保持髋、膝的轻微屈曲。为防止髋外展、外旋，在膝的外侧放一支撑垫，在足底放一方垫防止足下垂。
采取屈髋、屈膝肢位的理由是偏瘫后下肢伸肌痉挛，过度的伸肌紧张会妨碍步行，轻微屈膝可抵抗伸肌的痉挛，有利于缓解肌张力，纠正异常步态。
但当下肢屈肌共同运动比伸肌共同运动占优势时，在床上屈髋、膝肢位就不合适了，必须保持膝伸展位。也就是说采取什么样的床上姿势应因人而异，灵活运用。通过诱发足背屈运动训练来治疗足下垂。
具体方法如下：
①早期以诱发共同运动为目的：在仰卧位（也可在坐位进行）让患者做髋、膝屈曲时施加阻力以增加等长收缩，引发及强化足背屈运动，以后逐渐减少髋、膝关节屈曲角度，最后在膝关节完全伸展位做足背屈训练。
②利用Bechterev屈曲反射：是远端屈肌的协同收缩，（又称Marrie-Foix屈曲反射）。表现为刺激伸趾可以促进伸趾，踝背伸肌，屈膝肌以及髋的屈肌，外展肌和外旋肌出现协同收缩。
临床上可利用此反射训练患者，当患者不能完成髋关节屈曲和踝关节不能背屈时。被动屈曲足趾引起包括踝背屈在内的下肢屈曲反应以激活足背屈肌。下肢屈曲反应被诱发出来后保持这种肢位，随后可通过增强患者的随意性反应进行强化。
③利用冰刺激激发足背屈肌：用冰刺激足趾背侧及足背外侧诱发足背屈，以后通过增强患者的随意性反应进一步强化。
④刺激③的部位，然后被动屈曲踝关节诱发足背屈。
⑤手指叩击：用手指尖快速刺激足背外侧部，可促使足背屈。
⑥缓慢刷擦⑤的部位以诱发背屈反应（持续约30秒）
⑦用振动器刺激⑤的部位。
（3）PNF技术
PNF是一种利用运动觉、姿势感觉等刺激，增强有关神经肌肉反应，促进相应肌肉收缩的训练方法。
此方法应用于治疗足下垂的方面表现在：
①胫前肌和小腿三头肌交替、缓慢节律性向心性收缩，反复多次使肌兴奋，抑制交替转换，达到小腿三头肌放松，胫前肌收缩，并有收缩终点保持一段时间。
反复多次，或适当抗阻，抗阻力在肌力较弱的胫前肌上，提高其兴奋性，加强其收缩力。
②配合主、被动牵张活动，训练胫前肌的收缩活动。以改善该组肌群的肌力。
1-2级肌力：通过主动、被动的踝趾屈活动。牵拉无力胫前肌群作出应答反应，产生踝背伸活动后稍作对抗，在完成活动范围后保持10g左右；
3级肌力：在踝关节主动背伸活动中任何一点附加快速的反方向牵拉，通过牵拉强化胫前肌收缩反应。
③小腿三头肌肌张力较高而踝背伸启动困难，可用节律性启动：让患者充分放松，治疗师进行踝关节被动活动，然后患者主动踝背伸的同时，治疗师给予一定的肌力或稍加抗阻完成活动。
因胫前肌肌张力较低而无法踝背伸启动时，则被动将踝置于踝背伸位。要求患者保持或稍作等长抗阻，然后让患者放松，这时治疗师给予快速的踝趾屈牵拉后，再让患者主动完成踝背伸动作。
（4）Rood 技术
Rood技术由美国物理治疗师和作业治疗师Margaret Rood 在20世纪50年代提出又称多种感觉刺激疗法。本技术的最大特点是强调有控制的感觉刺激，根据人体个体的发育顺序，利用运动来诱发有目的的反应。
例如：缓慢挤压小腿三头肌肌腹，以缓慢牵拉小腿三头肌；温度刺激：用冰块快速擦刷足背皮肤3-5秒或用足趾夹住冰块，具有抑制小腿三头肌痉挛，诱发胫前肌收缩产生踝背伸的作用；软毛刷沿小腿前外侧逆毛方向擦刷多次，有利于胫前肌的兴奋。
（二）生物反馈疗法
生物反馈疗法于20世纪60年代起用于偏瘫的治疗和神经、肌肉运动功能的恢复，虽然生物反馈并不能使已经受到损害的神经细胞复原，但它可以促进代偿功能，使受抑制的神经通道开通，最大限度地动员患者仍然保留的那部分神经组织的潜力，使发挥正常生理功能。
用肌电生物反馈疗法治疗CVD后偏瘫，在国内最早的报告见于80年代，迄今为止所有作者报告，其疗效都是肯定的。它主要用于中风偏瘫所致麻痹肌的兴奋，过度紧张肌的抑制，训练肌群的协调性和灵活性。
（三）药物治疗
肉毒毒素的功能和作用机制：
肉毒毒素选择性地作用于外周胆碱能神经末梢，主要是运动神经末梢神经肌肉接头处，抑制刺激性及自发性乙酰胆碱的的量子性释放。
肉毒毒素治疗偏瘫痪后痉挛性足下垂及足内翻疗效确切、可靠，并且有良好的耐受性和疗效的暂时性，同时使用方便、副作用小，可与其他制剂用理疗、功能训练联合使用。
（四）神经功能性电刺激疗法
在国内功能电刺激疗法较多在用于偏瘫患者足下垂矫正，通过皮肤表面电极刺激肌肉的运动点，在下垂足踏地时的瞬间同时引起足背伸及小腿伸展，帮助足下垂者步行。
神经功能电刺激疗法(FES)主要作用于已经丧失功能或功能不正常的器官或肢体。以其产生的即时效应来代替矫正器官及肢体已丧失的功能。
当刺激运动神经和肌肉的同时也刺激传入神经，经脊髓投射至高级中枢，因而对器官或肢体的功能重建也起着重要的积极作用。
（五）踝足矫形器（AFO）
踝足矫形器其作用为：
①保持踝关节的侧向稳定，防止关节扭伤；
②限制踝屈伸活动度以免在摆动时前足下垂拖地；
③由于限制了踝跖屈，在着地时可防止小腿上端前倾，因而协助膝伸直稳定，在股四头肌无力时有一定意义；
④协助在站立相后期使足跟离地，以改善步态。
橡胶足吊带是一种简易的矫形器。用一条或两条橡胶带，上端固定于膝下的小腿箍上、下端用金属挂钩固定于鞋口前方或侧方。可矫治足下垂或轻度的足内、外翻。
（六）手术治疗
脑中风患者容易引起垂足、内翻挛缩。为提高步行的功能，可进行各种部位的手术。
跟腱延长和把胫前肌附着部移位到足背外侧，两种手术根据需要可同时进行。把指总屈肌和拇长屈肌腱移位到足背外侧或者左胫神经石炭酸阻滞。
（七）神经网络重建仪矫治偏瘫患者足下垂
脑神经网络重建仪（AM800）能有效在把功能性电刺激与生物反馈结合起来，把电刺激引起的单纯性肌肉被动收缩改变成通过偏瘫患者肢体肌肉的主动收缩，再与电刺激共同作用，从而达到了一次强有效的肌肉收缩。
这样反复通过这种反馈诱发出病灶部位残存的仍受随意控制的活动，激活了本体感觉器及皮肤感觉的输入，恢复和建立本体感觉反馈通路，达到神经肌肉功能重建，从而改善了偏瘫患者足下垂。
（八）针灸按摩
中医体针治疗足趾不能跖屈可取解溪、冲阳、丘墟穴位，每日针1次，10次为1疗程。另外中医按摩对解除肌肉痉挛、促进组织修复也有一定的疗效。
以上各种疗法均在神经内科系统治疗的基础上，对不同患者不同时期给予不同的治疗方法才能收到较好的效果。#足下垂# #康复治疗# #康复锻炼#
