心衰需要加强规范治疗（患者生活更轻松）

心衰需要加强规范治疗（患者生活更轻松）诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个ARNI类药物，已被证实可在抑制脑啡肽酶的同时拮抗血管紧张素II受体，能够显著改善心衰患者的症状和生活质量，并已被证实较依那普利能够进一步改善心衰患者的死亡和住院风险，是心衰患者的新选择。心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂，但根据2017年美国心衰更新及2018年中国心衰诊疗指南推荐，新型抗心衰药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）能够代替ACEI/ARB，进而降低射血分数下降的心衰患者的死亡率和再住院率，为该类患者带来更多希望。改善心衰患者症状及生存率，新型抗心衰药物带来更多希望心力衰竭（心衰）是大多数心血管疾病的最终归宿，已成为全球的健康重负，改善心衰症状、提高心衰患者的生活质量，应当作为心内科医生治疗心衰时考虑在内的治疗目标。在心衰非药物治疗

在心力衰竭治疗的探索过程中，优化药物方案是帮助心衰患者重拾生活信心的重要手段。

点评专家

汪朝晖教授

汪朝晖教授，医学博士，华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科副主任，博士生导师。现任中华心血管病学分会代谢学组委员，武汉市心血管病学会常务委员，《临床心血管病杂志》和《医药导报》编委。曾获教育部科技进步二等奖1项、湖北省科技进步一等奖1项和二等奖1项。

改善心衰患者症状及生存率，

新型抗心衰药物带来更多希望

心力衰竭（心衰）是大多数心血管疾病的最终归宿，已成为全球的健康重负，改善心衰症状、提高心衰患者的生活质量，应当作为心内科医生治疗心衰时考虑在内的治疗目标。在心衰非药物治疗技术不断获得提升的同时，药物方案似乎遭遇瓶颈。

心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂，但根据2017年美国心衰更新及2018年中国心衰诊疗指南推荐，新型抗心衰药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）能够代替ACEI/ARB，进而降低射血分数下降的心衰患者的死亡率和再住院率，为该类患者带来更多希望。

诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个ARNI类药物，已被证实可在抑制脑啡肽酶的同时拮抗血管紧张素II受体，能够显著改善心衰患者的症状和生活质量，并已被证实较依那普利能够进一步改善心衰患者的死亡和住院风险，是心衰患者的新选择。

优化方案、合理用药，

规范心衰治疗让患者重拾信心

病例

（本病例由北京朝阳医院心脏中心杨中甦医生提供）

■ 病例介绍

• 现病史

患者男，77岁，因“间断心悸、胸闷、下肢水肿1月余，加重1天”于2017年5月22日入院治疗。

患者1月余前无明显诱因出现心悸、胸闷，活动后明显，休息10分钟含服速效救心，3粒可缓解。夜间有憋醒1次，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无胸痛及肩背部放射痛，无恶心及呕吐，伴下肢水肿，食欲差，进食量偏少，未引起重视。

1天前上述症状加重，喘憋明显，活动耐力减低，时有咳嗽，无咳痰，无发热，无胸痛，我院急诊以“冠心病、心功能不全”收住院。发病以来，神志清，精神差，食欲及睡眠差，大便秘结，尿量尚可。

• 既往史

患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、心脏搭桥术后、房颤、心功能不全病史10余年，于我院行心脏起搏器植入术后4个月，服用华法林不耐受，给予利伐沙班抗凝治疗。患者高血压病史10余年，血压最高达190/90 mmhg，结肠癌术后9年余，2型糖尿病、糖尿病周围神经病病史及高脂血症病史7年，高尿酸血症、重度骨质疏松、贫血病史2年。慢性支气管炎病史10余年，未规范治疗，无肝炎及结核病史，无外伤史、药物过敏史。

该患者生居原籍，适龄结婚，育有二子，配偶体健，吸烟史30余年，每日约30支，已戒烟15年。无高血压、糖尿病、早发心血管病等家族史。

• 体格检查

此次入院，患者查身高168 cm，体重62 kg，体质指数（BMI） 21.97。查体：体温36.5℃，血压100/59 mmHg。发育正常，营养不良，神志清楚，精神差，皮肤粘膜无出血点、无紫癜、无瘀斑。颜面无浮肿，结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无眼震，口唇发绀，颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音略低，闻及湿罗音，心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝未触及，脾未触及，肠鸣音4 次/分，双下肢水肿。神经系统查体无阳性定位体征。

• 辅助检查

辅助检查示血尿常规（-），尿微量白蛋白正常。生化：谷丙转氨酶（ALT） 15.2 U/L，碱性磷酸酶（ALP） 147.7 U/L，总胆固醇 2.97 mmol/L，低密度脂蛋白 1.33 mmol/L，甘油三酯 0.49 mmol/L，尿素氮 8.82 mmol/L，肌酐 96 umol/L，尿酸 629 umol/L，钾 4.20 mmol/L，血糖 5.07 mmol/L；甲功五项正常。脑尿钠肽（BNP）3649 pg/ml。

腹部彩超示淤血肝、双肾弥漫性改变伴右肾小囊肿、脾内多发钙化灶、双侧胸腔积液。下肢血管彩超示双下肢深静脉血流未见明显异常、双侧小腿皮下软组织水肿。心脏彩超示全心腔增大、主动脉瓣钙化伴极少量反流、二尖瓣钙化伴轻度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、室壁节段性运动失常、左室舒张功能减低，射血分数（EF）33%。

图1：患者入院检查心脏彩超结果

• 初步诊断

初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后、心律失常-心房颤动（心房纤颤）、心脏起搏器植入术后、心功能IV级（NYHA分级）、慢性支气管炎、高血压3级（极高危组）、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变、高脂血症、高尿酸血症、骨质疏松症（重度）、贫血（轻度）、结肠癌术后。

■ 用药方案及治疗经过

表1：患者入院期间出入量、血压及治疗方案变化

为改善患者心衰症状，同时尽早获益，于5月31日加用沙库巴曲缬沙坦钠片 50 mg bid。缘于该患者起始血压低，故以小剂量起始。而后患者能够耐受，并且EF值恢复良好，症状稳定，故予以出院。此时沙库巴曲缬沙坦钠片已滴定至100 mg每天两次。

■ 随访及效果

2018年6月11日门诊随访复查BNP 930 pg/ml，心脏彩超示右心腔内安装起搏器术后；全心腔增大；主动脉瓣钙化伴极少量反流；二尖瓣钙化伴轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；室壁节段性运动失常；左室舒张功能减低，EF值由原来的33%提到到49%。患者疗效显著，并且喘憋症状改善明显，将继续随访跟进。

图2：患者复查心脏彩超结果

■ 治疗体会

患者老年男性，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、心脏搭桥术后、房颤、心功能不全病史10余年，4个月前因心源性晕厥转朝阳医院行心脏起搏器植入术，术后服用华法林不耐受，给予利伐沙班抗凝治疗。入院前1月余出现胸闷、下肢水肿，走50米感喘憋，夜间有憋醒。根据入院化验检查提示心功能Ⅲ-Ⅳ级，EF值33%。

沙库巴曲缬沙坦钠片用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF=<40%）成人患者，可降低心血管死亡和心力衰竭再住院风险。起始剂量100 mg 每天两次，患者难受的情况下，服用2-4周，剂量倍增一次，直至目标剂量200 mg bid。该患者起始血压低，故起始剂量50 mg每天两次，后血压能够耐受，并且EF值恢复良好，为更多获益，滴定到100 mg每天两次，患者EF由原来的33%提到到49%，且喘憋症状改善非常明显，继续随访跟进，争取达到目标剂量200 mg bid。

■ 病例点评

针对该病例，汪朝晖教授从以下几个方面做出点评：

• 病史特点：该老年男性患者，因间断胸闷、心悸、下肢水肿1个月入院，既往有高血压、糖尿病、冠心病急性心肌梗死、心脏搭桥、起搏器植入术等多种疾病史。

• 辅助检查：主要异常为：BNP明显升高，心脏超声示全心大、射血分数降低，肝淤血。

• 诊断应考虑：缺血性心肌病、心力衰竭、心功能III级；冠心病、陈旧性心肌梗死、冠脉搭桥术后，心律失常（房颤），起搏器植入术后等。

针对患者第一诊断，汪教授提示因该患者既往冠心病陈旧性心梗和搭桥史明确，此次以心衰发病就诊，应该考虑为慢性病程（未提供TNI结果），故应诊断缺血性心肌病心衰，而非简单的冠心病心衰。

• 治疗方案：

1.螺内酯的应用欠合理，螺内酯用于慢性心衰治疗各家指南均推荐小剂量：10-20 mg/d，该患者用40 mg/d没有必要，同时该患者血压偏低，从尽量不影响血压及其他神经拮抗剂使用的角度也只应该用1片。该患者已装起搏器，只要血压能耐受应该使用β受体阻滞剂，这也是慢性心衰治疗的必须药物，对预防猝死亦有作用。

2.沙库巴曲缬沙坦钠片的使用合理且规范，如果血压仍能维持到100/60 mmHg以上，还可以加量。

• 治疗结果及随访：显示治疗有效，结果描述真实、客观。