16天炎症性肠病规范化诊治训练营（预测炎症性肠病治疗降级后复发）

16天炎症性肠病规范化诊治训练营（预测炎症性肠病治疗降级后复发）很多研究已证明，粪便中的钙卫蛋白（Fcal）浓度，是内镜下炎症活动的可靠替代指标，也是预测IBD疾病复发的独立因素。虽然内镜检查是监测炎症最准确的方式，但反复多次的结肠镜检查会给患者带来沉重负担。因此需要更便捷的消化道炎症监测工具。IBD疾病进展会造成累积的肠道损害，导致瘘管、脓肿、肠腔狭窄、肠道运动障碍和结直肠肿瘤等并发症。目前IBD的治疗目标已经从症状的改善和缓解转变为客观炎症的消失，例如内镜下黏膜愈合。因此，当前IBD的治疗治疗模式，推荐采用 “达标治疗(Treat to Target)”策略，即对胃肠道客观炎症病变进行密切的监测和控制。

预测炎症性肠病治疗降级后复发: 粪钙卫蛋白是非常可靠的工具

文献来源: J Crohns Colitis. 2019 Aug 14;13(8):1012-1024

既往的观点与实践：

炎症性肠病（IBD）是一种慢性、进展性、致残性疾病，主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）两大类。

IBD疾病进展会造成累积的肠道损害，导致瘘管、脓肿、肠腔狭窄、肠道运动障碍和结直肠肿瘤等并发症。

目前IBD的治疗目标已经从症状的改善和缓解转变为客观炎症的消失，例如内镜下黏膜愈合。

因此，当前IBD的治疗治疗模式，推荐采用 “达标治疗(Treat to Target)”策略，即对胃肠道客观炎症病变进行密切的监测和控制。

虽然内镜检查是监测炎症最准确的方式，但反复多次的结肠镜检查会给患者带来沉重负担。因此需要更便捷的消化道炎症监测工具。

很多研究已证明，粪便中的钙卫蛋白（Fcal）浓度，是内镜下炎症活动的可靠替代指标，也是预测IBD疾病复发的独立因素。

存在的问题：

IBD目前仍无法彻底治愈，绝大多数患者需要长期维持治疗，但长时间使用免疫抑制药物会增加相关并发症的风险，增加直接及间接费用负担。

“达标治疗”和“积极监测”的策略，也提倡对合适的患者逐步降级治疗，可以减少不必要的治疗，增加患者治疗依从性，减轻经济负担。

但是，治疗降级可能会增加复发风险，复发率在50％-75％。并且多达20％复发患者对之前的治疗方案无应答。

因此，在治疗降级的同时，需要严密监测患者的潜在疾病活动，及早发现和干预复发。

作为可预测IBD患者复发风险的因素，粪钙卫蛋白对预测治疗降级后复发风险的研究远远不足。

这项研究有什么新发现：

这是一项来自三级转诊医院的大型队列研究，共纳入160名IBD患者（112例CD，48例UC）。

所有患者均处于临床缓解期，在治疗降级前8周内测量过粪钙卫蛋白水平。

对于CD和UC患者，分别使用哈维-布拉德肖指数（Harvey-Bradshaw index）或简化临床结肠炎活动指数（Simple Clinical Colitis Activity Index）来定义复发。

通过绘制ROC曲线显示，粪钙卫蛋白(Fcal)水平可非常有效地预测IBD患者治疗降级后症状复发，最佳阈值是Fcal>100 μg/g（曲线下AUC= 0.84）。

多因素分析显示中，以下因素与IBD患者治疗降级后复发风险显著相关：

• 临床缓解＞6个月（HR=0.57 p=0.044）

• 降级前使用激素（HR=1.67 p<0.0001）

对于不同患者群体，粪钙卫蛋白(Fcal) >100 μg/g 均可预测治疗降级后较高复发风险：

• 所有患者（HR= 3.96，p< 0.0001）

• 抗-TNF药物治疗患者（n=85 p<0.0001）

• 抗-整合素药物治疗患者（n=32 p=0.003）

• 未使用生物制剂患者（n=43 p=0.049）

• 正在减停激素的患者（n=37 p=0.001）

多变量分析结果显示，治疗降级前Fcal > 200 μg/g（ROC曲线AUC=0.96），对临床复发的预测性很高（HR=31.8 p=0.002）。

在降级治疗前Fcal<200 μg/g的患者中，仅4.4% (2/45)患者在6个月内复发。

因此，对于治疗降级的IBD患者，粪钙卫蛋白(Fcal)水平可以高度准确预测和监测复发风险，易于日常临床实践。

启示和影响：

这项来自三级转诊医疗中心的大型队列研究发现，无论哪种治疗药物，治疗降级前粪便钙卫蛋白（Fcal）水平> 100 µg/g，可以高度预测复发风险。

此外，治疗降级后对Fcal水平的持续监测非常有用，>200 µg/g水平具有很高的阴性预测值，有助于避免复发风险；>400 µg/g水平具有非常强的复发阳性预测值。

因此，这项研究强调了Fcal在IBD患者治疗降级中的关键作用，不论接受抗-TNF药物、抗-整合素药物或非生物制剂患者都是如此。

此外，治疗降级前的临床缓解持续时间> 6个月，和治疗降级时使用激素，与复发风险相关。

迄今为止，关于治疗降级患者中粪钙卫蛋白(Fcal)的研究很少。

既往一项STORI试验纳入115名CD患者，发现粪钙卫蛋白≥300 µg/g与英夫利西单抗停药后复发风险相关（HR=2.5 p=0.04）。

英国一项回顾性队列研究纳入166例IBD患者，发现停药时的粪钙卫蛋白水平（＞50 µg/g）可能是抗-TNF停药用后复发的可靠预测指标。

这项研究预测复发的Fcal阈值为≥100 µg/g，这表明即使不同研究阈值不同，基线的Fcal仍可用于预测复发风险。

不仅仅是抗-TNF药物，这项研究首次分析了接受维多珠单抗治疗的患者，结果显示治疗降级前的基线Fcal水平，也是预测复发的有力预测指标。

接受激素治疗缓解后在减停过程中复发，属于激素依赖。这在IBD患者中非常常见，是治疗中的一个重要难题。

虽然目前已经发现了一些激素依赖的潜在的预测因素，但很难在临床实践中使用。

这项研究也评估了粪钙卫蛋白在预测激素依赖性方面的潜在作用，Fcal> 100 µg/g是减停激素过程中复发的危险因素。

这对临床实践非常有帮助，应进一步步开展专门的前瞻性研究，以证实上述结果。

对于开始治疗降级的IBD患者，建议采用经济有效的疾病监测方案，在第3个月进行首次Fcal检测，然后每6个月进行一次。

这一建议是平衡复发风险与检查花费之后的最佳方案。

如果Fcal水平＜200 µg/g，可以安全地继续相同的治疗方案，若Fcal 水平> 400 μg/g则应提高治疗强度，避免临床复发。

当Fcal水平在200-400 µg/g之间，内镜检查可能会很有价值。

总之，治疗降级前Fcal> 100 µg/g可以高度预测IBD患者临床复发风险。治疗降级后3个月，以及之后的每6个月应当连续进行Fcal水平监测。

监测期间Fcal <200 µg/g可高度预测无复发，而Fcal> 400 µg/g提示应提高治疗强度。