常见肠梗阻的治疗手段（恶性肠梗阻的整合治疗）

常见肠梗阻的治疗手段（恶性肠梗阻的整合治疗）２ 控制呕吐1.2 抗胆碱能药物 抗胆碱能药物是传统用药，包括丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱及甘罗溴铵，具有抑制平滑肌蠕动、抑制消化液分泌的双重作用 ，抑制蠕动作用明显，而抑制分泌作用较弱，可能加重腹胀，引起口腔干燥和口渴。丁溴东莨菪碱与阿托品、氢溴酸东莨菪碱不同，其脂溶性低，不能通过血－脑脊液屏障，因此不会引起中枢系统副反应如嗜睡和幻视等。比较研究发现，丁溴东莨菪碱控制MBO恶心、呕吐的疗效不及奥曲肽［６］。生长抑素类似物抑制肠梗阻症状的作用显著强于抗胆碱能药物，而两者不良反应相似［７］，见表１。抑制胃肠液分泌是肠梗阻治疗的通用基本原则 ，常用药物有生长抑素类似物和抗胆碱能药物两类，二者均可减少鼻胃管留置，前者更具优势。1.1 生长抑素类似物 生长抑素类似物是MBO的基本用药，目前有14 肽（施他宁）和八肽（奥曲肽）两种环状化合物，施他宁半衰期为1.1~3.0ｍｉｎ，而奥曲肽半衰期为80~

文章来源：石汉平 陈永兵 饶本强 王昆华 丛明华 李苏宜 陈俊强 巴一 束永前 沈琳 李薇 陈子华 江志伟 刘明 于世英 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.恶性肠梗阻的整合治疗.肿瘤代谢与营养电子杂志2019 12(6):421-426

正文

恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction MBO）顾名思义是由恶性肿瘤导致的肠梗阻，发病率差异很大，为5％~50 ％。最常见于进展期卵巢、胃和结直肠肿瘤，不仅见于腹盆腔内肿瘤，也见于其他部位肿瘤如乳腺癌、黑色素瘤的腹盆腔转移［１ ２］。MBO的病理生理与良性疾病所致的肠梗阻既有相似之处 ，也有显著不同，其治疗既遵循肠梗阻的一般原则，也遵循恶性肿瘤的一般原则。尽管MBO总体预后差，预计寿命１~９个月，但是MBO并非不治之症，更非等同于死亡 。积极有效的综合治疗仍然可以显著改善肿瘤患者生活质量、延长生存时间。本文认为MBO的治疗是一种整合疗法，详述如下。

１ 抑制分泌

抑制胃肠液分泌是肠梗阻治疗的通用基本原则 ，常用药物有生长抑素类似物和抗胆碱能药物两类，二者均可减少鼻胃管留置，前者更具优势。

1.1 生长抑素类似物 生长抑素类似物是MBO的基本用药，目前有14 肽（施他宁）和八肽（奥曲肽）两种环状化合物，施他宁半衰期为1.1~3.0ｍｉｎ，而奥曲肽半衰期为80~160ｍｉｎ，明显长于施他宁。施他宁在控制消化道出血、抑制消化液分泌方面更具优势，而奥曲肽较多用于MBO、消化道肿 瘤及神经内分泌肿瘤的治疗。奥曲肽有长效和短效两种制剂，二者作用和安全性相似，但是长效奥曲肽使用更加方便［３］。

奥曲肽是MBO患者抑制分泌的第一选择［４］。推荐尽早使用，从0.2ｍｇ、每天３次开始，一般第５天显效［５］，可酌情长期维持使用，用药量差异很大，有人用到2.2ｍｇ/ｄ 。

1.2 抗胆碱能药物 抗胆碱能药物是传统用药，包括丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱及甘罗溴铵，具有抑制平滑肌蠕动、抑制消化液分泌的双重作用 ，抑制蠕动作用明显，而抑制分泌作用较弱，可能加重腹胀，引起口腔干燥和口渴。丁溴东莨菪碱与阿托品、氢溴酸东莨菪碱不同，其脂溶性低，不能通过血－脑脊液屏障，因此不会引起中枢系统副反应如嗜睡和幻视等。比较研究发现，丁溴东莨菪碱控制MBO恶心、呕吐的疗效不及奥曲肽［６］。生长抑素类似物抑制肠梗阻症状的作用显著强于抗胆碱能药物，而两者不良反应相似［７］，见表１。

２ 控制呕吐

不同作用机制的止呕药联合应用比单一使用任何一种止呕药效果更好。

2.1 促动力药 甲氧氯普胺（胃复安）是经典止呕药，适用于功能性肠梗阻、不完全性梗阻及无绞痛的患者［８］；但是对机械性肠梗阻、完全性肠 梗阻不推荐使用，因它可加重腹部绞痛、恶心和呕吐［9 10 ］。

2.2 中枢性止吐药 中枢性止吐药是神经阻滞剂，包括氟哌啶醇、甲氧异丙嗉、甲哌氯丙嗪及氯丙嗪 。氟哌啶醇的镇定和抗胆碱能作用比吩噻嗪弱，副作用小。甲哌氯丙嗪和氯丙嗪不推荐连续皮下注射，可引起皮肤刺激［９］。

2.3 抗组胺药 抗组胺药包括赛克利嗪、茶苯海明、苯海拉明及敏克静，在部分国家是梗阻性呕吐的一线用药。

３ 抑制炎症

抗炎是MBO治疗的重要措施。常用药物为糖皮质激素和非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti- inflammatory drugs，NSAIDs） 。

3.1 糖皮质激素 糖皮质激素是临床常用抗炎药物，兼具止吐作用。常用药物有甲基强的松龙、地塞米松，一般推荐小剂量、短期使用，有学者建议早期、足量使用。地塞米松的使用方法有雾化吸人、口服、皮下及静脉注射。

糖皮质激素对减轻手术后疼痛、水肿的作用已经得到Meta分析的肯定［11］。对肠梗阻尤其是MBO的随机对照研究少，样本量小。Atie M等［12］报告３例手术后肠壁水肿引起的肠梗阻，常规保守治疗无效后，使用静脉注射地塞米松８mg，连续３天，肠梗阻症状完全缓解。一组不可手术的肿瘤患者随机分为安慰剂组、甲基强的松龙［13］，连续３天，治疗后４天发现未留置胃管的40例患者中，甲基强的松龙组症状缓解率为68％，对照组为33％，Ｐ＝0.047。

3.2 COX-2抑制剂 慢性低度炎症是肿瘤的生物学特征之一［14］。COX-2抑制剂不仅抑制炎症，而且抑制肿瘤，是肿瘤患者的辅助治疗措施之一。给1279例结直肠癌患者规律口服阿司匹林，随访11.8年发现，阿司匹林组患者总病死率为35％，其中肿瘤特异性死亡为15％，对照组分别为39％ 和19％，差异显著[15］。阿司匹林疗效与COX-2表达密切相关，表达阳性患者获益更多，而弱表达或无表达患者阿司匹林不能降低死亡风险。此外，三个大型随机对照研究APC、APPROVe及PreSAP，也证明了COX-2抑制剂可以显著降低结直肠癌家族史和结直肠息肉患者发生结直肠癌的风险[16-18]。NSAIDs在MBO中的作用未见报告，如果使用要注意安全问题，我们团队使用过程中未见不良反应。

４ 控制疼痛

除选择抗胆碱能解痉药物外，常需要中枢性镇痛药。临床使用应遵循WHO肿瘤疼痛治疗指南，规范化、个体化用药。阿片类镇痛药是控制MBO腹痛最有效的药物，对中、重度持续性疼痛和绞痛均有效。根据病情选择吗啡、芬太尼、美沙酮等强阿片类镇痛药。无法口服用药者，首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌内或静脉注射［19］。强阿片类药物治疗时，应个体化滴定用药剂量，防止不良反应。应避免阿片类药物导致的便秘引起粪便嵌塞、加重肠梗阻。对于病因不明的肠梗阻患者，应注意阿片类药物对病情观察和手术决策的可能影响。使用吗啡时，如果绞痛持续存在，则应联合应用抗胆碱能药物［10］。

５ 抗击肿瘤

抗击肿瘤是MBO的根本解决方案，包括手术、放疗、化疗、分子靶向治疗 、免疫治疗及代谢调节治疗，多模式综合治疗的效果显著好于单一疗法。治疗方案应由多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT）团队讨论决定，同时充分听取患者及其家属意见。根据免疫组化药物基因组学检查结果，选择合适药物，制订精准治疗方案；无药物基因组学检查结果时，参照指南推荐意见，先选择细胞周期特异性药物，然后选择细胞周期非特异性药物，实施续贯化疗。MD Anderson单中心82例患者在完全胃肠外营养（total parenteral nutrtion TPN）条件下姑息化疗，10例患者肠梗阻缓解，19例患者影像学评估化疗有效［20］。有学者回顾2347篇MBO论文，发现手术可使32%~100％的患者解除肠梗阻症状，45％~75％的患者恢复饮食，34％~87％的患者出院回家。但是，手术病死率高（ 6％~32％ ），严重并发症常见（ 7％ ~44％ ），再梗阻率高（6％~47％ ），结论认为手术可以使MBO患者获益，但是代价较大［21］。GotoＴ等［22］报告一组女性生殖系统肿瘤MBO姑息手术后中位生存时间146ｄ，显著长于非手术组的 69ｄ，Ｐ＜0.0001，见图１。

高龄、低白蛋白、体力状况差是影响MBO手术成功率的三个主要障碍［23］。末次化疗后到出现MBO（确诊）的间隔时间是手术治疗的重要预测参数，间隔时间越长，手术概率越大，效果越好[22]。我们的体会是，按照“吹 、吸、动、静、控、养”６字法则实施康复[24]，可消除上述两个不利因素，多数患者可耐受放疗、化疗及手术。

６ 液体管理

MBO患者体液代谢特点是有效循环不足、无效循环增多，重要生命器官灌注不足，第三间隙液体增多。因此，MBO患者的液体管理策略是补液与脱水并行。

补液的途径有口服、静脉或皮下输液（hypodermoclysis，HDC）。相对而言，HDC更加安全，输液量可达到1000~1500ml，可选择生理盐水或葡萄糖盐水。但是补液的作用有较多争议。有报告27例居家终末期MBO患者，静脉给予10％葡萄糖电解质溶液，与家庭肠外营养和住院患者相比，显著节约了医疗费用［25］。超过１Ｌ的静脉输液可显著减少恶心和困倦[26]。小剂量静脉液体治疗可避免大量水化相关症状，改善自我感觉和生活质量[27]。有学者认为即使是小剂量的水化也可能增加消化液分泌，加重肠梗阻、导致恶心[8]、增加呕吐频次。

与补液相比，脱水在MBO的价值更大。各种原因导致的组织水肿可加重MBO，是肠道和其他器官功能障碍的重要原因。MBO患者常合并过量输液和组织水肿，脱水应该成为一项基本治疗。我们团队的体会是在提高胶体渗透压的前提下利尿，联合使用白蛋白（10~20ｇ）和呋塞米（20~80mg）或其他利尿药，分别于白蛋白使用前后静脉注射利尿剂［24］。

７ 促进排空

在众多的促进排空药物中，以口服水溶性显影剂（oral watre soluble contrast OWSC）对肠梗阻的作用最为明确，既有诊断作用，又有治疗目的 ，但要注意潜在肾毒性。Meta分析手术后粘连性肠梗阻发现，OWSC 24ｈ内到达结肠提示可非手术缓解，对预测非手术缓解的敏感性为92％、特异性为93％；OWSC降低了手术需求，缩短了住院时间，缩短了肠梗阻缓解时间[28]。但是对于MBO， Meta分析发现[29]，只有Lee Ｃ等[30]的一个研究符合标准，入组病例只有９例，研究者本人无法获得研究结论。OWSC在MBO中缺乏研究，伦理学障碍是原因之一[31]，但缺乏有效证据并非意味OWSC无效，而是提示需要更多研究。我们发现OWSC对MBO效果良好。传统中药在手术后粘连性肠梗阻也有很多应用，由于原始研究方法学的局限性，Meta分析未能得出任何结论[32]。灌肠在很多地方是肠梗阻治疗常规，灌肠液内加入甘露醇等高渗液体，既可刺激肠道排空，又可消除肠道黏膜水肿，但是对完全性、机械性肠梗阻作用有限 。

８改善体能

改善体能包括全身体能锻炼和口腔运动。多项观察研究发现：结直肠癌患者的体力活动量与低复发率、低病死率密切相关，呈剂量效应关系。增加体力活动量的结直肠癌患者病死率减低。运动不仅仅提高放化疗疗效，而且减低肿瘤相关性、治疗相关性不良反应，增加肠道蠕动力，改善心肺功能，规避深静脉血栓风险，降低抑郁症发生，缩短住院时间［33］。运动通过物理和内分泌机制调节肿瘤生长动力学和代谢，通过增加先天性和细胞毒性免疫细胞的动员和浸润增强抗肿瘤免疫，通过减少代谢副产物调节肿瘤免疫原性，通过调节肠道菌群促进免疫和代谢平衡，通过减低系统炎症反应水平，改善肿瘤患者的全身免疫和代谢健康［34］ 。体能锻炼方法多种多样，选择任何一种适用方法均可，有专业人员指导的身体康复运动更好。口腔运动如咀嚼、吞咽等会刺激消化液分泌，促进胃肠道运动，促进排空，防止胃瘫。

９ 引流减压

胃肠减压是肠梗阻的经典治疗手段。对MBO患者来说，鼻胃管减压效果远远不够，多数需要肠梗阻导管减压，以抽除肠道内的液体和气体，置管途径有经鼻、经肛门、经造口、经皮穿刺。

在外科手术不能实施、药物治疗无效时，经皮穿刺排气胃造口管（venting gastrostomy tube，VGT）是终末期MBO患者的一种选择。与内科治疗患者相比，VGT患者再入院、重症加强护理病房（intensive care unit ICU ）治疗、院内死亡减少，但进入临终关怀病房的概率升高；外科手术降低了再次入院和临终关怀入院率，但增加了进人ICU的可能性；结论认为VGT比内科治疗和外科手术更能节约医疗资源[35] 。有人总结1194例患者，VGT—次成功率为91％ ，恶心、呕吐症状缓解率为92％ ［36］，严重并发症罕见，只见轻微伤口感染和管周漏液，腹水不是绝对禁忌证，引流腹水后放置VGT更加安全。在VGT有禁忌证的情况下，可选择经皮经食管胃造口［37］。

10 改善营养

对完全性肠梗阻的患者来说，TPN是患者赖以生存的唯一营养来源，但是其作用仍有争议，TPN可能延长生存时间，同时也可导致并发症并延长住院时间。TPN不能作为终末期患者的常规治疗，更不能作为一种对患者及其家属的心理安慰，而只能用于部分有适应证的患者。Meta分析13个研究721例MBO患者家庭肠外营养（ home parenteral nutrition，HPN），由于研究设计等多方面的缺陷，未能得出HPN对MBO患者总生存时间、生活质量的任何肯定或否定结论［38］。但对年轻、肿瘤生长较慢、肿瘤未累及重要生命器官、可能死于饥饿而不是肿瘤扩散 的这部分患者，TPN仍可获益［39］，这些患者可在HPN支持下，生存数月。最近报告一组不可治愈的胃肠道肿瘤患者，经过补充性HPN１２周后，患者去脂体重显著增加，生活质量显著改善［40］。TPN需要较长时间使用，短时间使用受益有限［41］。选择TPN适应证的一个有效考量是KPS评分＞50分［39］。完全性肠梗阻是肠内营养禁忌证。但是，我们团队发现，在放置肠梗阻导管的情况下，选择蛋白质制剂或无渣肠内营养剂，可获得满意效果。

11 肠腔再通

MBO根据发生时间分为先发性、后发性肠梗阻，前者指以肠梗阻为首发表现的MBO，后者是指恶性肿瘤治疗后出现的MBO，两者相比，前者的手术机会更多，肠道再通的概率更大、生存时间也更长［42］，见图２。具体手术方式包括肠切除、肠造口、肠旁路 、支架，后者常常是外科手术的前期过渡。

关于大肠肿瘤肠梗阻，全世界目前有19个专家共识，８个共识建议首选外科 手术，２个共识建议留置支架、作为手术的前期过渡，９个共识建议选择手术或支架均可；由此可见，全世界目前对于潜在可切除大肠肿瘤肠梗阻，没有达成一致性意见[43] 。但对于姑息条件下，这些专家共识均认为支架优于手术。有人系统比较了左半结直肠癌梗阻急诊手术与先支架再择期手术的结果 ，先支架再择期手术患者一期肠吻合率更高 ，病死率更低，并发症更轻 [44] 。同样作为左半结直肠癌梗阻手术前的过渡手段，经肛门减压管与金属支架哪一个更好？比较研究认为结肠支架在多个方面优于肛门减压管[45] 。

12 小结

MBO治疗目前举步维艰。加拿大最新报告为MBO治疗吹来了新风［46］ ，他们制订了一个跨专业MBO计划，并比较了执行该计划前后的结果 。与执行计划之前相比 ，执行计划后患者姑息化疗率更高（83％ vs 56％ ）、手术率更低（11％ vs 21％），住院时间更短（13ｄ vs 22ｄ ），中位总生存时间更长（243ｄ vs 99ｄ）。结论支持制订并实施跨专业MBO管理计划 。

MBO是一个现实挑战 ，一方面患者人数众多，他们经受着巨大的身心折磨 ，另一方面目前没有理想的解决方案。无论从研究结果来看，还是临床工作会 ，MBO目前没有一个适用于所有患者的金科玉律，也没有一把可以确切解决所有问题的万能钥匙。理想的MBO治疗是个体化基础上的综合治疗。MBO患者千差万别，因此要根据每一位患者的实际情况制订方案。每一种治疗手段都有一定的作用，但是同时又没有任何一种是确定性治疗，所以需要综合治疗。组建跨专业的多学科MBO诊疗团队，制订平衡理想与现实的MBO诊疗规范，确立以解决主要矛盾—“提高生活质量”为导向的治疗目标，充分听取患者本人及亲属的意见，MBO的治疗仍然可以收获高质量、长生存的理想生活 。