诊断眩晕病的要点（专家共识-眩晕急诊诊断与治疗指南）

诊断眩晕病的要点（专家共识-眩晕急诊诊断与治疗指南）EVS指既往有过眩晕发作，本次复发，症状持续数秒到数小时，乃至数天者。通常具有多次反复发作的特点。常见的有：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症、儿童良性阵发性眩晕、上半规管裂综合征、脑血管病（TIA）、前庭性偏头痛等。AVS一般为眩晕首次发作，以急性起病、持续性眩晕／头晕或不稳为主要症状、时间上可持续数天至数周的临床综合征，具有单时相的特点。常见的有：前庭神经炎、急性迷路炎、突发性耳聋伴眩晕、脑血管病、EVS急性或首次发作、惊恐发作等。（2）头晕（dizziness）：是指头空间定向力混乱或受损的感觉，而没有虚假或失真的运动感。但没有运动错觉、幻觉或扭曲的感觉。包括自发性头晕和诱发性头晕两类。其中诱发性头晕包括位置性头晕、头动诱发头晕、视觉诱发的头晕、声音诱发的头晕、Valsalva动作诱发的头晕、直立性头晕、其他诱发性头晕。另外还有前庭-视觉症状（vestibulo-visual

眩晕是指机体因对空间定位产生障碍而发生的一种运动性错觉或幻觉。据统计以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占5％~10％，住院病例中约占6.7％，在耳鼻咽喉科门诊中约占7%[1]。眩晕多由前庭系统疾病引起，患者有明显的外物或自身运动感，如旋转、晃动、偏斜等，常伴有恶心、呕吐，常突然发病并伴有明显的恐惧感，而就诊于急诊。

一、眩晕症状及分类

2009年Bárány协会分类委员会（CCBS）将前庭疾病症状分四类：眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状（见表1）。急诊常见的是眩晕，部分可为头晕。表1前庭症状国际分类目录。

（1）眩晕（vertigo）：是指在没有自我运动的情况下，头部或躯干自我运动的感觉，或在正常的头部运动过程中出现的失真的自我运动感，典型的就是天旋地转，有时候也表现为摇晃、倾斜、上下起伏、上下跳动或滑动的感觉。包括自发性眩晕和诱发性眩晕两类。其中诱发性眩晕包括位置性眩晕、头动诱发眩晕、视觉诱发的眩晕、声音诱发的眩晕、Valsalva动作诱发的眩晕、直立性眩晕等。

（2）头晕（dizziness）：是指头空间定向力混乱或受损的感觉，而没有虚假或失真的运动感。但没有运动错觉、幻觉或扭曲的感觉。包括自发性头晕和诱发性头晕两类。其中诱发性头晕包括位置性头晕、头动诱发头晕、视觉诱发的头晕、声音诱发的头晕、Valsalva动作诱发的头晕、直立性头晕、其他诱发性头晕。

另外还有前庭-视觉症状（vestibulo-visual symptoms）和姿势性症状（postural symptoms），这两类症状的患者主要在门诊就诊。

在此前庭症状分类的基础上，将前庭疾病分为三个综合征[2]，分别是发作性前庭综合征（episodic vestibular syndrome，EVS）、急性前庭综合征（acute vestibular syndrome，AVS）和慢性前庭综合 征（chronic vestibular syndrome，CVS）。其中AVS和部分EVS在急诊多见。

AVS一般为眩晕首次发作，以急性起病、持续性眩晕／头晕或不稳为主要症状、时间上可持续数天至数周的临床综合征，具有单时相的特点。常见的有：前庭神经炎、急性迷路炎、突发性耳聋伴眩晕、脑血管病、EVS急性或首次发作、惊恐发作等。

EVS指既往有过眩晕发作，本次复发，症状持续数秒到数小时，乃至数天者。通常具有多次反复发作的特点。常见的有：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症、儿童良性阵发性眩晕、上半规管裂综合征、脑血管病（TIA）、前庭性偏头痛等。

二、急诊眩晕的检查与诊断流程

急诊眩晕的检查与诊断流程见图1，床旁查体实践详见附录一。

三、急诊眩晕的治疗

一般急诊处理原则：在急诊处理过程中，先给予紧急止吐治疗、同时尽量寻找病因，首先除外的是内科及中枢疾病，其次就是耳科疾病。因为眩晕患者有时也关注不到听力，听力救治不及时会导致听残，所以首次发作的 AVS 必须除外突发性聋。

对于眩晕持续时间长程度重，尤其是伴随恶心呕吐出汗等较为严重的自主神经反应者，可以短期使用前庭抑制剂[3-6]（推荐强度：B；证据等级：Ⅱ）控制眩晕症状（原则上使用不超过72h[7]），必要时可以止吐治疗（推荐强度：A；证据等级：Ⅱ）。常用药物有盐酸异丙嗪、盐酸地芬尼多片、盐酸苯海拉明等。见表2。急性发作性眩晕可酌情使用改善循环的药物如天麻素（天眩清）、银杏叶制剂、倍他司汀等（推荐强度：B；证据等级：Ⅳ）。

（一）中枢性眩晕

1、急性脑血管病

对于超急性期的脑梗死，符合指征者给予急诊静脉溶栓（阿替普酶、尿激酶）、血管内介入治疗等救治措施，失去血管再通机会者可按 TOAST分型，予以抗板或抗凝、降脂、控制危险因素及稳定斑块（他汀类药物）等治疗。对于脑出血患者，主要治疗措施为脱水降颅压、控制血压及防止并发症，对于有一定占位效应者需要给与甘露醇或甘油果糖等脱水治疗、必要时需要去骨瓣减压等外科手术治疗。

2、前庭性偏头痛

主要给予止痛、止吐等对症处理。

3、中枢神经系统脱髓鞘疾病

给予糖皮质激素或免疫球蛋白等免疫调节治疗。

4、中枢神经系统感染

在获得确切病原学依据之前，可根据其临床特点经验性给予抗病毒（阿昔洛韦、更昔洛韦等）、抗细菌（头孢曲松钠、头孢噻肟等）及脱水降颅压等对症支持治疗。

5、第四脑室以及小脑占位性病变

这些占位在前期不会呈急性或发作性表现，当瘤体大到一定程度就会表现为急性眩晕（头晕），需重视。见表3、表4。急诊常见外周性眩晕的主要治疗方案常见外周性眩晕疾病名主要治疗方案推荐等级证据等级 良性阵发性位置性眩晕[28]手法复位AⅠ梅尼埃病 [29-31] 控制发作诱因 A Ⅱ 利尿剂 B Ⅲ 糖皮质激素 B Ⅲ 前庭神经炎 [32-34] 糖皮质激素 B Ⅲ 前庭康复 A Ⅱ 突聋伴眩晕 [38] 糖皮质激素，酌情巴曲酶等B Ⅲ 图1急诊眩晕的检查与诊断流程。

（二）全身疾患导致的头晕

导致头晕的全身性因素涉及多系统，例如水电解质平衡紊乱、心血管疾病（如体位性低血压、心律失常、心力衰竭等）、内分泌疾病（如低血糖、甲状腺功能亢进或减退）、血液系统疾病（如贫血等）、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮等）以及药物中毒等，应根据患者具体情况给予对症处理，同时请相关科室会诊。

（三）周围性眩晕

（四）精神心理性眩晕

可见于惊恐发作或广泛性焦虑障碍，可予阿普唑仑、劳拉西泮等。见表 4。

老年头晕/眩晕患者的治疗

1.急性期和发作期的对症治疗：

（1）老年头晕/眩晕患者的急性期或发作期应卧床休息，对跌倒风险进行评估，预防跌倒意外的发生。可采取简单措施减少跌倒的风险，如使用助行器、减少或避免导致体位性低血压的活动等。

（2）经影像学检查排除严重的急性脑血管病后，可给予相应的药物进行对症治疗，如前庭抑制剂，以有效控制急性发作的眩晕症状。药物治疗注意事项：应用抗组胺类、苯二氮类、抗胆碱能类药物等前庭抑制剂时，要注意询问患者有无闭角型青光眼、前列腺肥大、重症肌无力等；有严重心脏、肝脏、肾脏疾病者应禁用吩噻嗪类药物，老年患者慎用；对于眩晕发作持续时间较长，且伴严重恶心、呕吐症状者，可给予止吐剂及补液支持治疗。

（3）老年患者在无使用糖皮质激素禁忌证的情况下，可用于前庭神经元炎急性期、突发性聋伴眩晕急性期、梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者，同时应注意激素的不良反应，特别是对老年人。

2.病因治疗：

尽可能寻找老年头晕/眩晕患者的病因，积极进行病因治疗仍是首要目的。老年头晕/眩晕患者中，BPPV的诊断要优先考虑，因复位操作简单易行，所以复位治疗是首选。复位时，根据半规管的不同类型而选择相应的手法。

对伴多个血管危险因素的老年患者，且头晕/眩晕持续不缓解，若病史和HINTS检查提示可能发生后循环卒中，必要时需完善头部MRI及MR血管成像检查，并迅速采取相应的措施以确保在时间窗内启动溶栓治疗。对于后循环梗死或出血的老年患者，明确诊断后需进一步明确病因、发病机制，以积极控制危险因素，做好脑血管病的二级预防，防止卒中的进展或复发。

3.心理治疗：

有焦虑、抑郁症状的患者需要心理治疗，可进行认知行为治疗及生物反馈治疗，必要时使用抗焦虑、抗抑郁药物。老年人应用该类药物时应注意药物相关的不良反应及是否合并相关药物禁忌证，应按说明书指导用药剂量，并根据疗效及时调整药物治疗方案。

4.前庭康复治疗：

前庭康复训练已被证明对老年平衡障碍患者有帮助。Jung等研究表明，前庭康复治疗有助于减少头晕，即使对未明确诊断的患者。前庭康复训练包括以眼动训练为主的一系列标准化练习，以完成睁眼或闭眼的头部运动以及弯腰、坐立、扔球、走路等日常活动。根据患者眩晕的病因及前庭中枢代偿功能状态，制定其具体训练内容。

老年头晕或步态障碍是神经、肌肉、关节及认知功能受损的综合表现，进行运动-认知训练是积极有效的，如步态训练、舞蹈、太极和Dalcroze音乐教学法均有助于预防跌倒及改善运动和认知功能。

老年患者发生头晕/眩晕可由多因素、多系统参与，因此，应详细地询问病史、进行全面且有针对性的体格检查和前庭功能评估，积极寻找潜在的中枢性或周围性疾病，并给予相应的治疗。对于病因不明，且症状反复出现或长期存在者，需要进行肌肉骨骼系统、认知及精神心理方面的评估，采取综合、个体化的模式，以解决目前存在的问题为治疗目的，如给予患者教育、视力及听力的矫正、认知行为治疗、前庭康复、适当运动训练等综合治疗。

综上，老年头晕/眩晕的病因复杂且包含多种因素，所以应进行神经系统、耳科、骨科、精神心理等多维度评估，积极寻找可治疗的、主要的病因，用发展变化的思维、多角度分析疾病的病因和演变过程。同时，采取改善多个潜在致病因素的综合治疗策略，从而有效地减少残疾，提高生命质量。

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