血管性痴呆防治（健康科普血管性痴呆）
血管性痴呆防治（健康科普血管性痴呆）（3）感染因素（20%）包括脑组织外出血的硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，以及大脑半球内出血性血肿，对脑实质产生直接破坏和间接压迫，并阻塞了脑脊液循环通路，临床逐渐出现不同程度的痴呆表现。（1）脑缺氧（20%）大脑皮质中参与认知功能的重要部位以及对缺血和缺氧较敏感的脑组织由于高血压和小动脉硬化所致的小血管病变，长期处于缺血性低灌注状态，使该部位的神经元发生迟发性坏死，逐渐出现认知功能障碍。临床常见的血管性痴呆患者可在反复发生短暂性脑缺血发作之后，出现近记忆力减退、情绪或性格改变。（2）出血性病变（20%）
一、血管性痴呆概述
血管性痴呆(vascular dementia，VaD 或VD)是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。我国VD的患病率为1.1%～3.0%，年发病率在5～9/1000人。血管性痴呆是老年性痴呆的常见病因之一。
二、病因及发病机制
1、病因
（1）脑缺氧（20%）
大脑皮质中参与认知功能的重要部位以及对缺血和缺氧较敏感的脑组织由于高血压和小动脉硬化所致的小血管病变，长期处于缺血性低灌注状态，使该部位的神经元发生迟发性坏死，逐渐出现认知功能障碍。临床常见的血管性痴呆患者可在反复发生短暂性脑缺血发作之后，出现近记忆力减退、情绪或性格改变。
（2）出血性病变（20%）
包括脑组织外出血的硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，以及大脑半球内出血性血肿，对脑实质产生直接破坏和间接压迫，并阻塞了脑脊液循环通路，临床逐渐出现不同程度的痴呆表现。
（3）感染因素（20%）
包括非特异性血管炎，以及结核、梅毒、真菌、寄生虫等均可成为脑血管性痴呆的病因。此外，血液病、一氧化碳中毒，以及中枢神经脱鞘病等偶尔也可引发脑缺血或脑梗死，进而出现痴呆症状。
（4）家族史（15%）
部分血管性痴呆病患者的家族成员(较大范围的家族成员 不仅限于祖孙等直系亲属)中有发病情况。
（5）其他因素（10%）
高龄、吸烟、复发性卒中史和低血压者等易患血管性痴呆。
2、发病机制：
脑血管性病变是VAD 的基础，脑实质内可见出血性或缺血性损害，缺血性多见。脑组织大面积梗死和某些重要的脑功能部位单发性梗死就可能导致痴呆。痴呆与病灶部位有关，丘脑、角回、额底部及边缘系统等与痴呆关系密切。不同类型脑血管性病变，病理改变也不相同，痴呆的临床表现也不尽相同。
另外，脑血管病变并非惟一导致痴呆的病因，有研究发现，许多病人同时存在神经变性相关的痴呆病变，只是临床表现不明显，处于亚临床阶段，一旦发生脑血管病事件，可较迅速出现痴呆综合征的临床表现，病理呈混合性痴呆表现。
三、临床表现及分型
根据病因、累及的血管、病变脑组织的部位、神经影像学和病理学特征可将VD分为多种类型，以下根据起病的形式简述几种主要的类型：
1.急性血管性痴呆
（1）多梗死性痴呆（MID）
由多发性脑梗死累及大脑皮层或皮层下区域所引起的痴呆综合征，是VD的最常见类型。表现为反复多次突然发病的脑卒中，阶梯式加重、波动病程的认知功能障碍，以及病变血管累及皮层和皮层下区域的相应症状体征。
（2）关键部位梗死性痴呆（SID）
由单个脑梗死灶累及与认知功能密切相关的皮层、皮层下功能部位所导致的痴呆综合征。大脑后动脉梗死累及颞叶的下内侧、枕叶、丘脑，表现为遗忘、视觉障碍，左侧病变有经皮质感觉性失语，右侧病变空间失定向；大脑前动脉影响了额叶内侧部，表现为淡漠和执行功能障碍；大脑前、中、后动脉深穿支病变可累及丘脑和基底节而出现痴呆。表现为注意力、始动性、执行功能和记忆受损，垂直凝视麻痹、内直肌麻痹，会聚不能，构音障碍和轻偏瘫。内囊膝部受累，表现为认知功能突然改变，注意力波动，精神错乱、意志力丧失、执行功能障碍等。
（3）分水岭梗死性痴呆
属于低灌注性血管性痴呆。影像学检查在本病的诊断中有重要作用，表现为经皮质性失语、记忆减退、失用症和视空间功能障碍等。
（4）出血性痴呆
脑实质内出血、蛛网膜下腔出血后引起的痴呆。丘脑出血导致认知功能障碍和痴呆常见。硬膜下血肿也可以导致痴呆，常见于老年人，部分患者认知障碍可以缓慢出现。
2.亚急性或慢性血管性痴呆
（1）皮质下动脉硬化性脑病 呈进行性、隐匿性病程，常有明显的假性球麻痹、步态不稳、尿失禁和锥体束受损体征等。部分患者可无明确的卒中病史。
（2）伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 是一种遗传性血管病，晚期发展为血管性痴呆。
四、诊断及鉴别诊断
1、诊断
2、鉴别诊断
（1）阿尔茨海默病（AD）
AD起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，可有人格改变，神经影像学表现为显著的脑皮层萎缩，HACHACINSKI缺血量表≤4分（改良HACHACINSKI缺血量表≤2分）支持AD诊断。
（2）帕金森病痴呆
帕金森病痴呆早期出现锥体外系受累症状如静止性震颤、肌强直等表现。以注意力、计算力、视空间、记忆力等受损为主。一般无卒中病史。
五、治疗及预后
（一）治疗原则包括预防卒中、改善认知功能及控制精神行为症状。目前对血管性痴呆的治疗，除针对卒中病因和血管危险因素进行干预外，还有对症治疗，包括对认知功能的改善和对精神行为或情绪障碍的控制等。
1.一般治疗：针对血管性痴呆的危险因素进行干预，包括体育锻炼、健康饮食、戒烟和教育等，能降低血管性痴呆发生的风险。
2.药物治疗
（1）应用脑保护的药物：常用的有脑蛋白水解物、奥拉西坦、吡拉西坦和胞磷胆碱，也可以用活血化瘀的药物，比如口服银杏叶滴丸，静脉输注舒血宁和疏血通。
（2）抗血小板聚集治疗：常用的药物有阿司匹林、氯吡格雷。
（3）进行调脂、稳定斑块治疗：一般应用辛伐他汀片、瑞舒伐他汀钙片和阿托伐他汀钙片，防止患者进一步形成脑梗死。
（4）扩张血管类药物：如氟桂利嗪、长春胺、尼麦角林。
（5）胆碱酯酶抑制剂的治疗：比如多奈哌齐、加兰他敏这一类的药物治疗。
(二)预后
脑血管疾病引起血管性痴呆的病程快慢不一，多数为缓慢的。而且具有病情呈明显的波动性，症状为阶梯形恶化的特点。因此，如能及时治疗，多数患者可获得缓解，或使痴呆症状在相当长的时期内进展不明显。
但如果卒中再次反复发作，或由于精神创伤，其他躯体疾病，如感染、癫痫发作等等，均可使病情得到明显加重，痴呆症状也随之加重。病程长短差别很大，可短至2个月，长达22年，平均5.2年。
由于血管性痴呆半数患者常继发于高血压病、冠心病、糖尿病等。因此屡次卒中发作、血压持续升高，血糖控制不良，即原发疾病治疗控制不满意，或出现持久的意识障碍或持久的兴奋躁动等症状，则预后不良。
供稿：脑病二科 巩 婷
编辑：宣传处 郑访江
