颈椎病诊断指南（这种易与颈椎病混淆的疾病与大脑后动脉卒中有关）
颈椎病诊断指南（这种易与颈椎病混淆的疾病与大脑后动脉卒中有关）因为存在右肱动脉闭塞和右锁骨下动脉狭窄后扩张，这位患者被安排上了手术。但不巧的是，在手术前1个月，患者出现了短暂记忆缺失和左下肢感觉异常。虽然，症状只持续了30分钟，但小哥还是马上被拉到了急诊，又做了一堆检查。根据患者出现的症状，最先被考虑到的是神经系统疾病。然而，与所有有意思的病例一样，这个病例也“不按常理出牌”，神经系统的体格检查没有明显异常。4. 颈椎和胸部X片没有发现颈肋，但颈椎CT发现存在颈肋。1. 右侧TOS和雷诺氏症。2. 主动脉上动脉CTA显示右锁骨下动脉受压轻度狭窄，伴有典型的狭窄后扩张，没有血栓。3. 主动脉上动脉超声检查显示右肱动脉终止处有局灶性闭塞。
上肢麻木、疼痛或感觉异常，都是非常常见的神经科疾病症状，一般容易诊断为颈椎病、腕管综合征，患者往往被几盒止痛药打发或者被建议去进行理疗。如果只是既往有上述症状的病史，则更容易被忽视。一则发表于《BMC Neurology》的病例报道，报告了一例与胸廓出口综合症（TOS）有关的大脑后动脉卒中，提示对于任何一种常见的症状都应格外小心，无论患者是老年人还是年轻人，都应该对病史“刨根问底”，有时候多问一句就“打开了一个新世界”。作者：胡天烨 主治医师（嘉兴市第一医院）
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病史回顾
这是一位年轻男性患者，既往的病史和检查结果如下：
1. 右侧TOS和雷诺氏症。
2. 主动脉上动脉CTA显示右锁骨下动脉受压轻度狭窄，伴有典型的狭窄后扩张，没有血栓。
3. 主动脉上动脉超声检查显示右肱动脉终止处有局灶性闭塞。
4. 颈椎和胸部X片没有发现颈肋，但颈椎CT发现存在颈肋。
因为存在右肱动脉闭塞和右锁骨下动脉狭窄后扩张，这位患者被安排上了手术。但不巧的是，在手术前1个月，患者出现了短暂记忆缺失和左下肢感觉异常。虽然，症状只持续了30分钟，但小哥还是马上被拉到了急诊，又做了一堆检查。根据患者出现的症状，最先被考虑到的是神经系统疾病。然而，与所有有意思的病例一样，这个病例也“不按常理出牌”，神经系统的体格检查没有明显异常。
后续检查发现的主要阳性结果有：
1. 两侧上肢脉压有差异，右侧101/67mmHg，左侧127/78mmHg（这会不会有讲究？）。
2. 头颅MRI显示右侧大脑后动脉急性梗死，CTA显示在狭窄动脉瘤囊内有一个24.1mm的血栓（血栓在这里）。
3. 主动脉上动脉超声证实了存在狭窄后扩张，并显示在远端动脉瘤壁上有一个小的移动血栓，距离右椎动脉口5cm。
阳性结果2的发现解释了患者的“短暂记忆缺失和左下肢感觉异常”，并且通过肝素治疗后血栓消失，手术照常进行。但“谜团”仍未解开，为什么会出现这些症状？患者是年轻男性，无心脑血管疾病病史，无酗酒中毒史，症状突然出现，经过治疗后又迅速缓解。
这时候，就应该关注一下阳性结果1了。两侧上肢明显的脉压差，甚至大于20mmHg，是血管性TOS的特征表现。同时，患者存在颈肋。而阳性结果3可以用来解释1和2之间的联系。
接下来，就要来认识一下这位“主角”了。本着“知人知面要知心”的基本态度，我们不仅要了解他的表现（症状），还要熟悉他的内心（解剖、病因），通过一些识人技巧（检查），才能真正了解他（诊断）。其实，学习一种疾病跟发展一段关系真是一样的。
TOS的解剖基础
每个人的体质不同，易得的病也不同，体质就是“基础”。同样，会发生TOS也是因为有特殊的解剖基础。TOS是一种由于胸廓出口神经血管束受压而出现的群集症状。正是由于存在特殊的解剖基础，加上外界因素的影响，导致症状出现。
胸廓出口是由骨结构（脊柱、第一肋骨、锁骨）、斜角肌三角、肋锁骨间隙、喙突下间隙组成的，具体的范围和涉及哪些神经血管，见图1。
图1 胸廓的组成
图2 TOS的解剖基础
TOS的病因及分类
同样的体质就一定会得相同的病吗？当然不是。“病因”的影响非常关键，就像同样都是跳广场舞的老阿姨，有的转圈太多头晕了，有的扭胯不当闪腰了，还有的出汗吹风感冒了，这就是“跳同一个舞，进不同的科”。病因的不同直接关系到分类的不同。
TOS最常见的病因是高速机动车事故造成的出血、血肿、骨折移位，都可能压迫神经血管系统（飙车党要小心了）。其次是重复运动，过度运动导致的损伤也会引起肿胀、小出血、纤维化，导致肌肉肥厚，引起压迫（家庭妇女、流水线工作人员、运动员请注意）。肿瘤也是TOS的病因之一，常见的恶性肿瘤是上肺肿瘤，可侵犯并压迫胸侧神经丛（非肿瘤科的同道，尤其是针灸科同道请高度重视排除这种情况，疗效不好被质疑事小，耽误病情就有可能跟“本本”说“拜拜”了）；良性肿瘤也可导致TOS，如大型骨软骨瘤。既然前面提到了TOS的发生是建立在解剖结构的基础上的，那么解剖因素自然也是不容忽视的一个病因，最常见的是颈肋的存在（什么是颈肋，请见图3），大约占普通人群的1%-2%，是发生TOS的高风险因素；颈部扭伤易导致TOS也与颈肋的存在有关；先天性肌肉组织变异也与TOS的发生有关。
图3 颈肋
TOS按病因分类可分为胸神经源性TOS（nTOS)，主要表现为臂丛功能性压迫，上肢疼痛、麻木、感觉异常，手举过头等动作或肩部运动加重症状，夜间也可出现症状。静脉TOS（vTOS），主要表现为锁骨下静脉阻塞，前臂疲劳感，上肢感觉异常、水肿、发绀，上肢水肿是由于静脉压迫或明显的深静脉血栓形成，是vTOS的标志。动脉性TOS（aTOS）多为自发，几乎都伴有颈肋或异常肋的存在，上肢疼痛、感觉异常、皮肤苍白、患肢血压及远端脉搏降低。
TOS的体格检查
识人需要技巧，识病需要方法。对于TOS来说，最直观、最重要的检查方法就是体格检查，包括对颈椎、肩膀和上肢的评估。肤色、温度、毛发分布、消瘦虚弱情况，双侧对比。
一些特征性的体征，提示了不同类型的TOS：
血管性TOS两侧上肢的血压可相差大于20mmHg；vTOS患者肩部和胸部可能出现水肿；aTOS患者的上肢可能出现苍白或紫绀；nTOS患者会出现特征性的Gilliatt–Sumner hand，这是由于外展拇短肌萎缩，较小程度上为小鱼际肌肉组织和骨间肌萎缩引起的。
图4 Gilliatt–Sumner hand
TOS的诊断
终于到了真正了解“他”的最后一步（马上就可以牵牵小手了，是不是很期待？）。
TOS的诊断主要依靠激发试验和影像学、超声检查。
图5 评价TOS常用诊断工具
TOS常用激发试验
Wright test：测试分为两个步骤，患者坐于舒适的体位，头向前，双臂被动外展，外旋90°，不要歪头，肘关节屈曲不超过45°，保持1分钟，然后检查者监测患者的症状发作和桡动脉的质量，在肢体过度外展时重复此试验。
图6 Wright test
Adson test：伸展手臂，将头转向患侧，深呼吸；如果桡动脉消失或减弱和/或患者症状加重，则认为该检查为阳性。
图7 Adson test
Roos test（又叫EAST test elevated arm stress test)）：患者将双臂置于90°外展位，肘部屈曲至90°，然后将手打开和关闭3分钟。正常人可能会有轻微的肌肉疲劳不适，但TOS患者有更剧烈的症状，反复的不适以至于可能无法完成测试，检查者在此期间观察肢体有无下垂，这可能表明疲劳或动脉损伤，检查者还应观察远端肢体的颜色，比较左右，并监测症状的出现。
图8 Roos test
叮！牵手成功！
之后是不是该想想如何“让他听话”呢？“制服”TOS的方法并没有什么特殊，除了针对病因限制重复运动和过度的压力，掌握放松技巧之外，就是物理治疗和药物治疗，药物包括镇痛药(非甾体抗炎药和/或阿片类药物)、肌肉松弛剂、抗惊厥药和/或抗抑郁药、局麻药、类固醇或A型肉毒杆菌毒素注射于前斜角肌和/或胸肌。当以上疗法效果都不佳时，可选用手术治疗。换句话说，软的不吃来硬的。
总结
目前关于TOS与大脑后动脉卒中之间联系的机制有2种，分别是血栓逆行传播到椎动脉或颈总动脉，以及从狭窄的锁骨下动脉瘤到椎动脉的短暂逆流和栓塞。
学习一种疾病，就像结识一段缘分，切记循循善诱、步步为“赢”。
尽管aTOS不常见，但它可以带来灾难性的影响。及早把它“揪出来”，就可以避免严重的、不可逆的情况出现。
参考文献：
1. Adam Celier1 Simon Chabay Aurélien Maurizot et al. Posterior cerebral artery stroke by reverse flow embolism in thoracic outlet syndrome - a case report. BMC Neurol. 2020 ;4;20(1):229.
2. L.A. Watson T. Pizzarib S. Balstera. Thoracic outlet syndrome part 1: Clinical manifestations differentiation and treatment pathways. Man Ther. 2009 ;14(6):586-95.
3. Melissa Mackel. Thoracic Outlet Syndrome. Curr Sports Med Rep. 2016;15(2):71-2.
4. Mark R. Jones Amit Prabhakar Omar Viswanath et al. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology Diagnosis and Treatment. Pain Ther. 2019;8(1):5-18.
