肾病综合征诊断最重要的一条（诊断肾病综合征为何如此困难）
肾病综合征诊断最重要的一条（诊断肾病综合征为何如此困难）患者于一周前发现双下肢有水肿，随时间推移加重，伴有食欲下降，尿量和往常没有区别，没有腰痛，没有肉眼血尿，没有关节疼痛。起病后第六天，也就是一天前，患者就诊于外院，查出血清白蛋白31.9g/L，尿蛋白3把 ，外院受治疗条件所限，建议患者来我科就诊。一、初识患者【治疗方案】降脂、激素抗炎等内科治疗【治疗周期】住院治疗12天，终身随访【治疗效果】症状改善，病情得到控制
（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
【基本信息】女，45
【疾病类型】肾病综合征伴微小病变性肾病
【治疗医院】宜昌市第一人民医院（三甲）
【治疗方案】降脂、激素抗炎等内科治疗
【治疗周期】住院治疗12天，终身随访
【治疗效果】症状改善，病情得到控制
一、初识患者
患者于一周前发现双下肢有水肿，随时间推移加重，伴有食欲下降，尿量和往常没有区别，没有腰痛，没有肉眼血尿，没有关节疼痛。起病后第六天，也就是一天前，患者就诊于外院，查出血清白蛋白31.9g/L，尿蛋白3把 ，外院受治疗条件所限，建议患者来我科就诊。
我了解完病史后第一件事，便是立即查看患者双下肢水肿的情况：为凹陷性水肿。结合外院的化验结果可以得到这些信息：蛋白尿 血清白蛋白下降 伴有水肿 伴有纳差。由此，我初步考虑患者为肾病综合征，但具体情况还需要进一步完善相关检查才能得出结论。
二、治疗过程
入院后，基于“肾病综合征待查”的考虑，我立即开出了抗核抗体、24小时尿蛋白定量、尿本周蛋白和肝功等检查以及患者入院后的常规检查，其中肝功是为了确定目前患者血清白蛋白有多少，24小时尿蛋白定量则是为了确定一天中尿中蛋白质的量有多少，这涉及到是否能临床诊断肾病综合征，其余则是为了排除继发性的肾病综合征。
肝功结果很快出来，肌酐正常，说明肾功未受影响，或尚处于代偿期，只要能控制病情，暂不需要处理，患者的总胆固醇有升高，但其余血脂代谢的指标正常，此外，肝功同时提示血清白蛋白下降至24.7g/L，就白蛋白这一项来说，已达到诊断肾病综合征的标准，余下便是要等24小时尿蛋白定量的结果。
基于目前的结果，我先给予患者阿托伐他汀的降脂治疗和补充白蛋白等对症处理，同时嘱患者绝对卧床，尽量减少活动。
入院第三天，24小时尿蛋白定量结果出炉：3.99g/24h，达到肾病综合征诊断标准，可以临床诊断患者为肾病综合征。但肾病综合征是因为肾脏病变导致的临床综合征，并不是病因，只有明确患者肾脏到底出什么问题了，才能指导治疗，明确预后，制定患者的日常治疗措施。而这，只能通过肾穿刺病理活检做到。
在和患者详细解释目前病情与诊疗考量后，于入院后第六天行肾穿刺病理活检，结果显示：考虑为微小病变性肾病。
由此，患者确诊为肾病综合征伴微小病变性肾病。基于此诊断结果，当日予以患者强的松激素治疗，减轻炎症对肾小球的损害，治疗后逐渐减量至维持剂量，患者症状逐渐缓解，病情得到控制，遂予以出院，共住院治疗十二天。
三、患者在治疗中的注意事项
1、发病后，患者应优质蛋白饮食，不可高蛋白饮食，即摄入蛋白质应为牛肉、鱼肉等优质蛋白，但占食物的比重要小。
2、接受肾穿刺活检后，卧床休息20小时，一月内禁止剧烈活动，尤其是涉及弯腰、蹲下等动作的活动。
3、接受激素治疗后，在减药至维持量过程中，要严格按照医嘱服药，不可擅自停药、减药或加药。
四、患者的治疗效果
患者因“双下肢水肿1周”入院，入院时患者双下肢水肿，伴有食欲下降，结合患者症状、体征及外院检查结果，初步考虑为“肾病综合征待查”，入院后完善相关检查，确诊肾病综合征伴微小病变性肾病，予以补充白蛋白、降脂、激素抗炎等治疗手段，共住院治疗12天。
出院时患者双下肢水肿消失，食欲改善，大小便正常，复查尿常规，尿蛋白恢复正常水平，遂予以出院，嘱两周后回院调整激素剂量。
五、患者在日常生活中的注意事项
1、肾病综合征患者出院后要减少强体力劳动和活动，避免再度发病，同时也要适当锻炼，增强体质避免感染，感染同样能诱导发病。
2、微小病变型肾小球肾炎这一型复发率高，定期肾内科或内分泌科随访尿蛋白、尿常规，能有助于及早发现问题。
3、出院后调整饮食结构，低脂优质蛋白饮食，降低蛋白类食物占比，少吃辛辣刺激性食物。
六、医生感悟
本例患者起病急骤，心情比较焦虑，但入院后并未接受太多治疗，我主要是叮嘱其休息，这引起了患者不满，可能是认为医生不作为，并导致后面沟通肾穿刺病理活检时存在一定困难。这一小插曲充分警告医护人员沟通的重要性，明确诊断，制定治疗方案时，也应当对患者进行及时、充分的病情沟通，毕竟世界上没有比患者自己更担心身体健康的人了。
此外，该患者所患微小病变性肾病，乃是肾病综合征常见原因之一，被称作最容易复发的类型，医护人员在治疗过程中，应该较为大量的科普该病的日常护理知识和典型症状，帮助其至少能识别复发与否，同时还能通过这种健康宣教增强患者对疾病的重视度。
目前，对肾病综合征的治疗尚不能离开激素二字，大量长期服用激素的患者出现严重的并发症，例如股骨头坏死、过度肥胖、内环境紊乱等，如何将激素治疗踢出肾病综合征的治疗方案，是每一个肾内科医生努力的目标。
姓名：李六生
单位：宜昌市第一人民医院
科室：肾内科
职称：主任医师
