冠心病的诊断与鉴别：鉴别诊断与防治原则

冠心病的诊断与鉴别：鉴别诊断与防治原则合并糖尿病的冠心病者，β阻滞剂目前认为是使用是安全的，不会造成糖代谢的异常或者是其他的副作用，我们现在不管这个，只要是冠心病心梗，不管他是不是合并有糖尿病病人，我们都是用β受体阻剂。这个病人比较少见，昏迷首先要搞清楚，因为急性心肌梗塞形成以后，低血压休克还是同时合并有老血管硬化，一般不是那么可以简单的来说，到底这个昏迷是到底是个什么样？当然如果昏迷跟这个没有关系，我想昏迷的病人负荷量双抗血小板，可以通过胃管灌药，必须要一定的药，还是可以通过鼻饲的方法予以给药。急性ST段抬高型心肌梗死什么原因会导致CK-MB升高反而会早于肌钙蛋白的升高时间呢？合并糖尿病的患者主张用B受体阻断剂吗？怎么考虑血糖血脂的副作用？

小V答疑笔记

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急性心肌梗塞患者昏迷状态，怎样给予负荷量的双抗治疗？

这个病人比较少见，昏迷首先要搞清楚，因为急性心肌梗塞形成以后，低血压休克还是同时合并有老血管硬化，一般不是那么可以简单的来说，到底这个昏迷是到底是个什么样？当然如果昏迷跟这个没有关系，我想昏迷的病人负荷量双抗血小板，可以通过胃管灌药，必须要一定的药，还是可以通过鼻饲的方法予以给药。

急性ST段抬高型心肌梗死什么原因会导致CK-MB升高反而会早于肌钙蛋白的升高时间呢？

合并糖尿病的患者主张用B受体阻断剂吗？怎么考虑血糖血脂的副作用？

合并糖尿病的冠心病者，β阻滞剂目前认为是使用是安全的，不会造成糖代谢的异常或者是其他的副作用，我们现在不管这个，只要是冠心病心梗，不管他是不是合并有糖尿病病人，我们都是用β受体阻剂。

中年男性，高血压合并糖尿病，目前口服缬沙坦分散片早1片，依那普利早10mg，晚10mg。另外早上还服倍他乐克12.5mg，这样用合理吗？

这个选择显然是不合理的，不合理的情况就是他ARB跟ACEI合用的，原则上对这种病人，ARB跟ACEI原则上不联合使用。除非这个病人合并有明显肾病，肾脏比如蛋白尿或者是有肾脏损害，那么肾内科可能会选择这样的合用，我们心血管内科很少ARB跟ACEI会合用的。所以像这个病人是一个高半糖，那么对于肾脏的保护会减少这个蛋白尿，有可能我们选择一个就可以了，你选择ARB，要么就选择ACEI。

新收一个病人，考虑急性下壁心肌梗死，发病时间6小时余，有胸痛症状，不过年龄86岁，持续一个月黑便，请问老师该怎么处理？

这个病人是个高龄，不能入睡，又有消化道出血，又是一个急性下壁心梗，所以处理起来比较棘手。发病时间6小时那么急诊PCI窗口肯定是过了，这个病人就是首先还是评估，首先下壁心梗是不是非常的明确，是不是有典型的图，脉搏是不是高，是不是明确？发生心肌梗塞以后我们考虑要看一看血流动力学是不是稳定？有没有严重的并发症的出现？

像这样一个高龄的病人，又有消化道出血，那可能是急诊PCI我们就不予考虑吧，我们说还是偏向于保守治疗为多，但是我想这个病人的用药应该要用上去，如果血流动力学明显，那么像ACEI、β阻滞剂那是肯定要用的。再一个就是一定要加强使用就是消化道出血的控制，那么我们一般可以选择静脉使用PPI。那么静脉选择使用PPI一定要选择泮托拉唑或者是雷贝拉唑，坚决不能选择所谓的奥美拉唑或者是埃索拉唑，它可能引起抗血小板的药物有抵触的。

这个病人在强化使用PPI的情况下，可以考虑使用阿司匹林，就要联合起来使用，不能它有黑便，我们就放弃抗血小板的治疗，但这个治疗起来用药方面还要加强自己的观察。