胃食管反流病的规范化治疗，邹多武教授胃食管反流病
胃食管反流病的规范化治疗，邹多武教授胃食管反流病上消化道内镜作为诊断GERD的一线检查手段，具有直视、可进行组织活检、镜下微创治疗等优点，且对于合并有报警症状（如体重下降和黑便）的患者和并发症高危者，内镜检查有助于排除器质性病变。 内镜检查胃食管反流病诊断问卷在没有实验室检查的情况下，典型的GERD可通过特征性的症状进行诊断，但必须排除呕吐、消化道出血、贫血、不明原因的消瘦和进行性吞咽困难等情况。胃食管反流症状问卷能客观评估患者症状，对GERD的诊断有较大帮助。目前应用最多的包括反流性疾病问卷（RDQ）和胃食管反流病问卷（GERDQ），但国内多项研究发现，诊断临界值与国外研究有差异，该评估工具是否需因地域、人种差异而定制不同的临界值标准需进一步验证。02
胃食管反流病（GERD）是消化内科最为常见的慢性病之一，近年来发病率呈逐年上升趋势。在健康人群中进行流行病学调查，基于胃食管反流症状进行诊断，发现国内GERD的患病率为3.1%，且随着人民生活方式的改变，它的患病率还在增加。同时我们国家是一个器质性疾病特别是消化系统肿瘤患病率比较高的区域，对于那些出现烧心、反流、胸痛等症状的人群，与国外诊断不同的是，国内首先通过内镜进行初步确认。但是非糜烂性反流病在内镜下通常无黏膜损伤，内镜检查很难诊断出来。那么，对于这样的患者，应该怎样诊断其症状是否由反流引起的一直是摆在临床医生面前的问题。为此，我们采访了来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的邹多武教授，邀请他为我们分享一下目前GERD在诊断和治疗中的进展与不足。
一
现有GERD诊断方法的优势和不足
01
胃食管反流病诊断问卷
在没有实验室检查的情况下，典型的GERD可通过特征性的症状进行诊断，但必须排除呕吐、消化道出血、贫血、不明原因的消瘦和进行性吞咽困难等情况。胃食管反流症状问卷能客观评估患者症状，对GERD的诊断有较大帮助。目前应用最多的包括反流性疾病问卷（RDQ）和胃食管反流病问卷（GERDQ），但国内多项研究发现，诊断临界值与国外研究有差异，该评估工具是否需因地域、人种差异而定制不同的临界值标准需进一步验证。
02
内镜检查
上消化道内镜作为诊断GERD的一线检查手段，具有直视、可进行组织活检、镜下微创治疗等优点，且对于合并有报警症状（如体重下降和黑便）的患者和并发症高危者，内镜检查有助于排除器质性病变。
但对于那些无黏膜损伤的非糜烂性反流病，内镜检查很难诊断出来。
所以内镜检查的特异性较好，但是阳性率只有20%~30%，并不高。
03
PPI试验
烧心、反酸是诊断GERD的可靠症状，但上述症状并不敏感，对有典型GERD症状但无报警症状的患者可行PPI的经验性治疗，控制胃酸。假设患者的症状得到了缓解，即可确认是胃食管反流。PPI试验安全、简便、无创，较其他诊断方法更节省成本，对基层医院来说，可通过这种方法进行快速诊断，其敏感性和特异性在70%左右。缺点是异常酸反流并非GERD的唯一机制，部分患者烧心、反流可能与自主神经高敏感性相关，用药期间患者可能出现延迟反应或无反应，影响诊断的准确性。
04
食管pH阻抗监测
大部分到三级及以上医院就诊的患者，可能大部分都是PPI治疗效果不理想的，对于这样的患者，应该怎样进行诊断呢？一定要做反流的pH阻抗监测。食管pH阻抗监测可了解食管内pH值的动态变化，是诊断是否存在胃食管反流的定性和定量的检查方法。但是实施pH阻抗监测要将管子插入到患者的食管中，它是有创的，会令患者感觉不适，从而减少引起酸反流的日常活动，因此增加假阴性率。另外，患者的反流症状并不是每天恒定的，影响检测的准确性和敏感性。
05
高分辨率测压（HRM）
除了进行pH阻抗监测以外，需要了解患者是否有引起反流的基础？抗反流屏障功能如何？因此需要食管高分辨率测压帮助我们回答。HRM能很好地评价抗反流屏障，即胃食管连接部位抗反流的功能，胃食管连接高压袋有没有分离，以及食管下端的清除功能。如果有这些异常，说明患者有反流的基础，患GERD的概率相对更高。
总的来说，GERD病程多呈慢性复发性，临床表现复杂多样，不典型病例可能被漏诊、误诊，所以说在临床上要结合多种诊断方法，具体情况具体分析，才能确诊疾病类型。
二
GERD治疗的方式及难点
目前，GERD的治疗方式多样，主要包括各种药物治疗、内镜治疗、外科治疗等，但都有其优势与局限。
01
PPI药物治疗
当患者被确诊为GERD后，首选药物治疗-抑酸药PPI。在早期标准化的治疗阶段，患者服用8周的PPI，就能有效地控制糜烂性食管炎。但PPI长期服用不能纠正GERD的病理生理异常，只能暂时缓解，停止服药后症状又会出现。对于非糜烂性反流性食管炎（NERD），或洛杉矶分级A级，甚至是B级的糜烂性食管炎，可改用按需治疗。在有症状的时候服用PPI，无症状时可暂停，这样能减少PPI的用量。对于严重的糜烂性食管炎，或是洛杉矶分级C级、D级的患者，往往一停药，症状就会恢复，同时反复严重的食管炎在愈合的过程中可能会发生食管狭窄等情况，需要长期用药。虽然PPI控制胃食管反流的效果很好，但在控制胃酸的同时会影响胃内环境，以及对微量元素的吸收，所以尽量减少用量，按需用药。
02
手术治疗
针对反流，可采用内镜治疗、胃底折叠治疗或射频治疗等手术治疗方式，加强抗反流屏障功能，但依然面临一些挑战。例如胃底折叠术，需要非常有经验的医生，否则做过头的话，造成吞咽困难，做得不够紧，又没有效果。新的内镜治疗方法有很多，但是抗反流屏障功能的修复以及长期的疗效问题很难保证。现在研发了内镜下的胃底折叠，目前国内还没有上市，处于临床注册阶段。
03
注意鉴别其他非反流疾病
在胃食管反流病的治疗中，还面临着一个问题，即非酸反流。此类患者的反流物pH值并不低。不论是抗反流手术或内镜治疗，对此类患者还没有一个非常好的随机对照试验，这也值得进一步的研究。患者表现为反流样症状，却并不是反流引起的，而是功能性烧心或食管高敏感，这类情况更多的是内脏感觉或是中枢对外周感觉的调控出了问题。那应该怎样鉴别呢？当碰到治疗困难的患者时，通过pH阻抗监测高分辨率压力的测定。如果患者没有引起反流的抗反流屏障功能降低，则不是反流病。对于这类患者，我认为心理疏导非常重要。告诉患者症状产生的原因，让他放松，效果不好可加用一些抗焦虑抑郁的药。但是目前此类有效的药物比较缺乏，虽说有各种抗焦虑抑郁的治疗，大部分没有经过循证医学的论证，需要进一步研究。
另外食管外的症状也要明确是否是反流引起的。一般反流引起的症状，除了咽喉部，还有呼吸道、消化道等的症状。同时，可用PPI的经验性治疗或pH阻抗监测进行最终的确认，只是其反应率比典型的胃食管反流病更低，治疗效果也比典型的胃食管反流病或单纯的胃食管炎效果要差。
原创： 消化界
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