破伤风临床上罕见（破伤风世界性难题）

破伤风临床上罕见（破伤风世界性难题）需要注意的几个问题：需要打破伤风针的情况  由于破伤风杆菌是厌氧菌，在无氧的条件下或伤口较深并合、伴有有氧菌感染的情况下易生长繁殖（有氧菌消耗氧气使厌氧菌容易繁殖），破伤风杆菌在泥土及铁锈中多见，所以在较深沾染泥土或被铁锈类铁器扎伤时均应打破伤风针，一般来说，只是被非铁器物划伤表皮，伤口不深，清创后可以不打。大多都应选择打破伤风针。破伤风针皮试过敏 可改为注射人破伤风免疫球蛋白（TIG，来源于人）来获得保护或采取破伤风针脱敏注射法，分次少量注射，注射时间不应超过24小时，但超过后仍有注射价值。（因为破伤风感染潜伏期一般为一周左右，但最快24小时可发病，故受伤后越早注射越好。人破伤风免疫球蛋白制备复杂、成本较高，但具有使用安全、中和毒素作用强、一般无过敏反应等优点，目前国际上普遍采用其代替破伤风针。受伤后应如何进行免疫接种  临床研究证明，并非所有的创伤都适合或需要注射破伤风针或人破伤风免疫

云南镇雄老杨永康打工多年。一天骑车摔倒右脚踇趾擦伤，认为事情不大未作任何处理，7天后"中枪"破伤风抢救无效不幸身亡。51岁的李先生生命垂危在洪湖被确诊为破伤风后转诊到武汉市医疗救治中心紧急救治，原因为前几天赤脚下鱼塘右脚后跟被什么东西扎了一下，也没太在意。诸如此类现象在我国乃至世界每天都有大量发生。破伤风是一种严重危害人民生命健康的疾病 当今仍然是一个世界性的难题 特别在广大贫困落后的第三世界的国家和地区更为严重。据统计 其死亡率为20—40％左右。全世界每年有近一百万的死亡病例 而其中80%为新生儿和儿童。

破伤风发生率低死亡率高

人类为了认识、治疗和预防破伤风作出了不懈的努力。早在1884年 科学家就发现了破伤风与泥土中的细菌有关。1890年证实动物产生破伤风的症状 是因为有一种毒素的存在。并于1926年用破伤风类毒素成功地给人进行了免疫 从而开创了类毒素预防免疫的新时代]。破伤风是一种历史较悠久的梭状芽孢杆菌感染，梭菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风一般都发生在伤后，一切开放性损伤都可能引发破伤风。其主要性质： 特征 菌体细长，长4～8um，宽0.3～0.5um，为专性厌氧菌，最适生长温度为37℃，营养要求不高，其芽孢抵抗力强大。在土壤中可存活数十年，能耐煮沸40～50分钟。对青霉素敏感，硫胺类有抑菌作用。分布 大量存在于人和动物肠道中，由粪便污染土壤，是一种厌氧性芽孢杆菌，经伤口感染引起疾病。于自然界中可由伤口侵入人体，发芽繁殖而致病，但破伤风梭菌是厌氧菌，在一般伤口中不能生长，伤口的厌氧环境是破伤风梭菌感染的重要条件。窄而深的伤口（如剌伤），有泥土或异物污染，或大面积创伤、烧伤、坏死组织多，局部组织缺血或同时有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染，均易造成厌氧环境。有利于破伤风杆菌生存。 致病物质及致病机理 破伤风梭菌感染易感伤口后，芽孢发芽成繁殖体，在局部繁殖并释放破伤风痉挛毒素及破伤风溶血素。前者作用于运动细胞导致全身肌肉强直性收缩出现角弓反张（破伤风特有的症状），是引起症状的主要毒素。后者则能引起局部组织坏死和心肌损害。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以破伤风是毒血症。感染条件 破伤风梭菌是一种非侵袭性细菌，芽孢广泛分布于自然界中，一般不引起疾病。伤口内有破伤风杆菌，并不一定发病；破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多，或缺乏免疫力等情况有关外，局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。当机体存在窄而深的伤口，或伴有需氧菌及兼性厌氧菌的同时感染，或坏死组织多、泥土或异物污染伤口而形成局部缺血，缺氧，有利于破伤风梭菌的繁殖。泥土内含有的氯化钙或有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死，有利于厌氧菌繁殖，故带有泥土的绣钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。破伤风多见于战伤。平时除创伤感染外，分娩时断脐不洁；胃肠道手术后；手术器械灭菌不严，均可引起发病。新生儿破伤风（俗称脐风）尤为常见。临床表现 破伤风潜伏期长短不一，往往与曾否接受过预防注射，创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关。平均为6～10日，亦有短于24小时或长达20～30日，甚至数月，或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后才发生破伤风。新生儿破伤风一般在断脐带后7日左右发病，故俗称七日风。一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠、局部疼痛、咀嚼无力、肌肉牵拉、抽搐及强直、下颌紧张、张口不便等前驱症状。这些前驱症状一般持续12～24小时，接着出现典型的肌强烈收缩，最初是咬肌。病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的苦笑表情。颈项肌痉挛时出现颈项强直，头略后仰，不能做点头动作。背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，成为角弓反张状。四肢肌收缩时，因屈肌经伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。发作间歇期间，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛，有时可使肌断裂甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛又可引起尿潴留。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期间，病人神志始终清楚，一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3～4周。自第二周后，随病程的延长，症状逐渐减轻。但在痊愈后的较长一段时间内，某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。少数病人表现为局部破伤风。仅有受伤部肌肉的持续性强直，可持续数周至数月，以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。并发症  除可发生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可发生以下并发症：窒息；肺部感染；酸中毒；循环衰竭甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因。防治原则 由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合，故一旦发病治疗困难，所以防治尤为重要。伤口应做到清创、扩创，同时使用大剂量青霉素抑制细菌繁殖。用破伤风抗毒素对患者进行紧急预防，对已发病的人有要进行特异性治疗。易感人群如儿童、军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素，儿童应采用百日破三联疫苗进行接种预防。注意产妇卫生。治疗 破伤风是一种极为严重的疾病，要采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风的残废率约为10％。⒈消除毒素来源（处理伤口）   有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清理坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3％过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗或经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需要清创。⒉使用破伤风抗毒素中和游离的毒素   因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用，故应尽早使用，以中和游离的毒素。⒊控制和解除痉挛  病人应住单人病室，环境应尽量安静，防止光声刺激。注意防止发生附床或褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环，如能做好，在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生，减少死亡。

及时注射破伤风针以中和毒素

需要注意的几个问题：需要打破伤风针的情况  由于破伤风杆菌是厌氧菌，在无氧的条件下或伤口较深并合、伴有有氧菌感染的情况下易生长繁殖（有氧菌消耗氧气使厌氧菌容易繁殖），破伤风杆菌在泥土及铁锈中多见，所以在较深沾染泥土或被铁锈类铁器扎伤时均应打破伤风针，一般来说，只是被非铁器物划伤表皮，伤口不深，清创后可以不打。大多都应选择打破伤风针。破伤风针皮试过敏 可改为注射人破伤风免疫球蛋白（TIG，来源于人）来获得保护或采取破伤风针脱敏注射法，分次少量注射，注射时间不应超过24小时，但超过后仍有注射价值。（因为破伤风感染潜伏期一般为一周左右，但最快24小时可发病，故受伤后越早注射越好。人破伤风免疫球蛋白制备复杂、成本较高，但具有使用安全、中和毒素作用强、一般无过敏反应等优点，目前国际上普遍采用其代替破伤风针。受伤后应如何进行免疫接种  临床研究证明，并非所有的创伤都适合或需要注射破伤风针或人破伤风免疫球蛋白，而是应根据伤者个体差异和创伤的具体情况决定。1.伤口小、表浅、清洁、无异物或坏死组织者，无免疫或免疫不全、免疫史不清、加强免疫超过10年的，注射一针破伤风针，同时接受或完成全程免疫接种或加强免疫；全程免疫和加强免疫未超过10年的，原则上不再进行免疫预防。 2.伤口大、深、清洁、有破伤风感染的潜在可能性者，未免疫或免疫不足、末次加强免疫时间超过10年的，可加强注射一针破伤风类毒素针，同时应在对侧注射250IU的人破伤风免疫球蛋白或破伤风针1500IU；末次加强免疫时间在5～10年的，则只加强注射一针破伤风类毒素针。3.伤口大而深、污染不洁，有大量异物、坏死组织，或未彻底清创伤口者，未免疫或免疫不足、末次加强免疫已超过10年的，应加强注射一针破伤风类毒素同时在对侧部位注射500IU的人免疫球蛋白或3000IU的破伤风针；末次加强免疫时间在5～10年间者，则加强注射一针破伤风类毒素针。总之，对于注射人免疫球蛋白或破伤风针对预防治疗破伤风不论时间早晚都可获得良好的免疫效果，但仍应该早期注射效果更佳，因为它们都只能中和体内游离的破伤风毒素，且不能透过血脑屏障。一旦破伤风毒素与神经结合，便难以中和，从而直接影响免疫效能。但这也并不意味着创伤晚期就没有注射的必要了。相反，污染程度严重的创伤，即使超过通常潜伏期，仍需注射，甚至还应适当加大剂量。另外，虽然类毒素、球蛋白、破伤风针都是破伤风预防治疗的特效药物，但破伤风杆菌是厌氧菌，在小而深的伤口内的厌氧环境中极易生长繁殖。因此，破伤风处理原则还应包括创伤后早期彻底清创，改善局部循环，通过人工免疫中和游离毒素；控制和解除痉挛，保持呼吸通畅，防止并发症等。破伤风针注射时机  一般认为，尽可能在伤后 12h 或 24h 内肌注，实际工作中，我们会遇到很多受伤超过 24 小时的患者，这时还是应该注射，我们强调早期应用是因为，破伤风针可中和伤口部位及血中游离的破伤风毒素，预防和治疗破伤风，但不能中和已与神经细胞结合的毒素，所以肯定是越早越好。不过，若是超过了 24 小时的话用量要加倍，在糖尿病人也是如此。破伤风针注射剂量   剂量根据用药目的不同而不同，预防用药时，一般皮下或肌肉注射每次 1500～3000U，儿童与成人相同，伤势重者加 1～2 倍，经 5-6 日，如破伤风感染危险未消除，可重复。治疗用药时，第 1 次肌肉或静脉注射 5-20 万 U，儿童与成人同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗毒素。新生儿 24 小时肌肉或静注 2-10 万 U。 饮酒后注射破伤风针 关于饮酒和破伤风针过敏的关系，目前尚无报道。一般建议酒醒后再进行皮试，因不能确定酒精对皮试结果的影响。孕妇注射破伤风针  孕妇不是破伤风针注射的禁忌，主要禁忌症为存在破伤风针过敏的人群。对于从未注射过破伤风类毒素的孕妇，在破伤风高发区或从事易受外伤的工作者，最好进行破伤风类毒素注射，3 次注射即可。对于有免疫力的孕妇，如受到外伤，可能感染破伤风时，则应注射破伤风针。儿童注射破伤风针  我国未成年人多数都接受过正规的破伤风免疫接种，这种主动免疫可在较长时间内产生很好的免疫效果。凡在免疫规划阶段接受过破伤风类毒素疫苗全程预防者，在接种后 10 年内受伤就可不再应用破伤风针 或 人破伤风免疫球蛋白，伤后仅需注射类毒素 0.5ml，即可预防破伤风；超过 10 年者，如伤口污染不重，也仅需注射类毒素 0.5ml；只有未经过主动免疫、伤口污染严重的患者，才需要注射破伤风针或免疫球蛋白。注射破伤风针后短期内再次受伤 临床上很多伤员，在注射破伤风后，短期内再次受伤，遇到这种情况还需不需要再打 TAT 呢？对于这个问题，我们要清楚，破伤风针是抗毒素，并不是疫苗，只能中和毒素，而不能抑制或杀灭，因此它是即时预防，作用时间很短。有报道认为破伤风针的有效期为 5-6 天，最短 10-14 小时，几乎只要有新的较深的伤口就要重新打。这也是为什么创伤严重时需要补打破伤风针了。注射破伤风针不一定能完全预防破伤风  无论经自动免疫产生的，被动免疫获得的抗体都是中和毒素而不是杀灭破伤风杆菌。所以，伤口彻底清创不利于破伤风繁殖才是预防的关键。另外，抗生素有杀菌或抑菌作用，足量的应用对预防也很重要，其次才是被动免疫，被动免疫尤其是破伤风针作用时间短，很难对潜伏期范围很长的破伤风都有预防作用。有时污染严重，产生素毒多，常规用量也不能完全中和外毒素，解决的办法是若创伤污染严重，加大破伤风针的剂量 2-3 倍，若有潜在厌氧菌感染可能时，一周后再追加应用破伤风针或被动免疫同时应用人工自动免疫，但部位器械应分开，最好是对发生破伤风机会较多的人群及孕妇在未受伤时行人工自动免疫。

破伤风虽然发生率低但死亡率高，因此应该得到人们的重视，加强预防是控制破伤风的重中之重，特别在人们的日常生活中，经常与宠物或其它动物接触而被咬伤等等都应该进行破伤风接种处理。

清创