慢性阻塞性肺疾病吸入剂选择：慢性阻塞性肺疾病吸入性复方制剂

慢性阻塞性肺疾病吸入剂选择：慢性阻塞性肺疾病吸入性复方制剂注意事项：表2 常用雾化吸入SABA、SAMA的比较1. 支气管舒张剂β2受体激动剂可舒张支气管与协同抗炎，其根据起效时间和持续时间的不同，可分为短效β2受体激动剂（SABA）与长效β2受体激动剂（LABA）。M胆碱受体拮抗剂可舒张支气管与抑制气道腺体黏液的分泌，其根据起效时间和持续时间不同，可分为短效M胆碱受体拮抗剂（SAMA）和长效M胆碱受体拮抗剂（LAMA）。表1 常用β2受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂的比较

慢性阻塞性肺疾病（COPD，慢阻肺）是一种以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。支气管舒张剂如β2受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂及糖皮质激素是治疗COPD的常用药物，其中不同作用机制的药物可联用如β2受体激动剂联合M胆碱受体拮抗剂、β2受体激动剂联合糖皮质激素等，那么复方制剂有哪些呢？

作者：高丽丽

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一慢阻肺常用吸入药物的比较

1. 支气管舒张剂

β2受体激动剂可舒张支气管与协同抗炎，其根据起效时间和持续时间的不同，可分为短效β2受体激动剂（SABA）与长效β2受体激动剂（LABA）。M胆碱受体拮抗剂可舒张支气管与抑制气道腺体黏液的分泌，其根据起效时间和持续时间不同，可分为短效M胆碱受体拮抗剂（SAMA）和长效M胆碱受体拮抗剂（LAMA）。

表1 常用β2受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂的比较

表2 常用雾化吸入SABA、SAMA的比较

注意事项：

β2受体激动剂有潜在的引起或加重心律失常的风险；避免不同剂型β2受体激动剂的联用；慎用于甲亢、高血压、糖尿病、心脏病、心律失常（尤其快速型）；与洋地黄类合用可加重洋地黄诱发心动过速的危险性；避免与单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物合用，因这些药可能会增强肾上腺素受体激动药物对心血管系统的效应而加重心率失常。

前列腺增生或肥大者使用M胆碱受体拮抗剂注意排尿困难情况；面罩雾化吸入SAMA可诱发或加重急性窄角型和闭角型青光眼；青光眼者使用M胆碱受体拮抗剂可能致原患疾病加重。

2. 吸人糖皮质激素（ICS）

ICS吸入后可迅速经黏膜进入血液循环，通过抑制炎症介质减轻黏膜水肿、抑制气道黏膜腺体过度分泌及增加黏液的清除，降低气管高反应性。常用雾化吸入用ICS有布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。

表3 常用ICS的比较

注意事项：

长期吸入ICS有致肺炎、糖尿病、骨质疏松、高血压或罹患结核等的风险。

二慢阻肺常用吸入复方制剂的比较

LABA可激活β2受体，有松弛气道平滑肌、增强纤毛运动、增加黏液细胞分泌、减少乙酰胆碱释放、抑制炎症介质释放等功能，有效舒张各级气道，其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。LAMA通过对副交感神经支配下的M3受体作用，竞争性抑制内源性乙酰胆碱而间接引起平滑肌松弛，并通过刺激交感神经控制的β2受体直接松弛平滑肌。阻断M3受体主要松弛大气道平滑肌，而刺激β2受体可有效舒张各级气道。中度到极重度的慢阻肺者，有频发急性加重风险者，ICS/LABA联用在改善肺功能、健康状态和减少急性加重方面比单药更有效。

研究发现，规律单独ICS治疗不能改变FEV1的长期下降，也不能改变慢阻肺者的病死率，并可增加肺炎的风险，尤其是重度慢阻肺者，因而不推荐单用吸入糖皮质激素。ICS的作用机制是抑制转录因子（NF-κB和AP-1等）激活编码促炎性因子基因的能力，因M受体和β2受体在炎症细胞表面同时存在，所以作用于这些受体的药物可有协同作用。

与ICS/LABA或LAMA单药使用相比，ICS/LAMA/LABA三联治疗作用机制不同，但有协同互补的作用，可改善肺功能、症状、健康状况及减少急性加重效果更佳。

表4 常用吸入复方制剂的比较

GOLD 2019对慢阻肺者使用三联吸入治疗提出建议：

（1）接受双支气管舒张剂治疗后发生急性加重者，如嗜酸细胞计数≥100/μl时则推荐升级至三联吸入治疗，且认为血嗜酸细胞计数越高，疗效越好；

（2）接受二联药物治疗后出现急性加重者也推荐升级至三联吸入治疗；

（3）当接受三联吸入治疗出现激素相关不良反应（如肺炎）或疗效不佳时，考虑停用ICS。血嗜酸细胞计数≥300/μl者在撤除ICS后的急性加重风险增加，因此需严密监测以防急性加重复发。

《2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读》中指出：三联吸入治疗的疗效优势多在症状严重、中度至极重度气流受限、并有频繁和/或严重急性加重病史的慢阻肺者中。

注意事项：

《慢性阻塞性肺疾病吸入性三联药物治疗的研究进展》中指出：三联治疗中的ICS长期使用有可能增加发生肺炎的风险，但总体上三联治疗对中重度慢阻肺者的有效性和安全性较好，尤其是急性加重控制欠佳、血嗜酸细胞计数≥300/μl者。并指出：三联吸入治疗对慢阻肺者的肺功能改善与急性加重的预防有明显优势，需注意慢阻肺的异质性和复杂性决定了其临床表现差异较大，增加了临床治疗药物选择的难度。临床治疗方案的选择应根据不同临床表型（如嗜酸细胞水平、患者特征和急性加重史）进行个体化调整，并筛选出最有可能对三联吸入治疗有良好反应者。

参考文献：

1. 慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂 2018 17(11):856-865

2. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志 2016 96(34):2696-2706

3. 杨汀.慢性阻塞性肺疾病吸入性三联药物治疗的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志 2019 42(8):637-638

4. 中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南[J].中华结核和呼吸杂志 2020 43(2):100-108

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6. 童荣生等.药物比较与临床合理选择-呼吸科疾病分册[M].北京:人民卫生出版社 2014:268-277

7. 陈亚红.2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读[J].中国医学前沿杂志（电子版） 2019 11(12):32-50.